Đào thải sau ghép thận: Những điều cần biết

Việc cấy ghép có khả năng mang lại cuộc sống tích cực hơn và sống lâu hơn, không bị hạn chế bởi việc phải đi lọc máu định kỳ cũng như chế độ ăn kiêng. Tuy nhiên, thận mới sẽ cần phải được chăm sóc suốt đời và tái khám định kỳ, uống thuốc chống thải ghép thường xuyên, đúng liều, đúng thời điểm theo chỉ định của bác sĩ để chống thải ghép, đây là biến chứng thường gặp và quan trọng nhất sau ghép thận.

Thành công của ghép thận phụ thuộc nhiều yếu tố trong đó quan trọng nhất là đáp ứng miễn dịch của người nhận với kháng nguyên hòa hợp mô - có ở người cho nhưng không có ở người nhận. Mục đích của việc lựa chọn là nhận ra các yếu tố không thích hợp miễn dịch dẫn đến thải ghép. Một số yếu tố ngày nay đã được nhận diện một cách hoàn hảo. Các kháng nguyên hòa hợp mô - được xác định về gen trên bề mặt các phân tử và khác nhau từng cá thể.

Hệ thống HLA là một trong những hệ thống di truyền đa hình thái nhất nằm ở cánh tay ngắn của nhiễm sắc thể số 6. Vùng HLA bao gồm 3 loại gen. Các gen mã hoá cho các kháng nguyên xác định về mặt huyết thanh của lớp I: HLA-A, B và C. Các gen mã hoá cho các kháng nguyên xác định bởi các đặc tính các lympho bào lớp II. HLA-DR. Cuối cùng nhóm gen mã hoá yếu tố C2, C3 và yếu tố B của hệ thống bổ thể. Hiển nhiên, các gen mã hoá khác cho các kháng nguyên quan trọng trong ghép chưa được nhận diện.

Hiệu quả của nhóm HLA-A,B rất quan trọng trong ghép mà người cho còn sống cùng huyết thống. Vai trò của hệ thống HLA-A,B còn ít rõ ràng trong ghép từ thận của tử thi so với vai trò của HLA-DR. Sự không hòa hợp trong hệ thống ABO là một chống chỉ định tuyệt đối trong ghép. Trái lại vai trò của kháng nguyên Rh không lớn trong ghép thận.

Cơ chế: Thải ghép giống như cơ chế miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào, chia ra làm 2 cơ chế là:

• Thải ghép dịch thể: Do kháng thể kháng mô hiện diện sẵn trong cơ thể người nhận, sau một lần tiếp xúc với kháng nguyên (sau mang thai, sau ghép một lần, sau truyền máu...).
• Thải ghép tế bào: Phản ứng miễn dịch với mô ghép xảy ra khi có sự bất tương hợp giữa 2 hệ thống kháng nguyên bạch cầu người (HLA) trong phức hợp tương hợp mô chủ yếu (MHC) của người cho và người nhận. Tác động giữa các điểm nối tiếp và polypeptide của lympho T giúp đỡ làm khởi động đáp ứng miễn dịch. Trong lâm sàng ghép tạng, kháng nguyên loại A, B và DR quan trọng nhất. Các HLA này có giá trị quyết định trong chọn người cho và người nhận trong ghép tạng, vì có liên quan đến tỉ lệ thành công của phẫu thuật ghép. HLA loại II giữ vai trò trung tâm trong công việc khởi đầu phản ứng với mô ghép. Sự hiện diện của các kháng nguyên này kích hoạt lympho T giúp đỡ (CD4 +), sự kích hoạt này khởi đầu cho chuỗi phản ứng thải ghép.

Hệ miễn dịch của cơ thể chúng ta bảo vệ cơ thể khỏi bị các vật chất lạ tấn công. Các kháng thể được tạo ra bởi các tế bào bạch cầu chuyên biệt trong cơ thể của chúng ta. Sự kết hợp giữa tác động của kháng thể và các tế bào khác trong hệ miễn dịch chống lại loại mô của người hiến tặng được gọi là ‘sự đào thải’. Đây là cách hệ miễn dịch cố gắng phá hủy thận mới được cấy ghép.

Đào thải cấp tính có xu hướng xảy ra trong vài tuần hoặc vài tháng đầu tiên sau ca cấy ghép. Đào thải mãn tính thường bắt đầu một năm hoặc nhiều năm sau ca cấy ghép và có thể diễn ra rất chậm và đòi hỏi tiến trình điều trị khó khăn hơn. Hầu hết tình trạng đào thải mãn tính đều có phương pháp điều trị và hầu như đều thành công.

Nhiều hình thức thải ghép cấp khác nhau có thể xảy ra sau ghép thận, đặc biệt trong 3 tháng đầu sau ghép. Miễn dịch tế bào trong 1 thời gian dài được xem là cơ chế chính gây thải ghép mà hậu quả là các chiến lược ức chế miễn dịch tập trung chủ yếu chống lại tế bào lympho T. Gần đây, miễn dịch thể dịch hay miễn dịch qua trung gian tế bào được chứng minh là nguyên nhân gây ra 1 số thải ghép cấp sớm và nặng, mặc dù phản ứng chéo âm tính trước ghép.

3.1 Thải ghép tối cấp (tên tiếng Anh là hyperacure rejection)

Nguyên nhân do:

• Hiện diện kháng thể độc tế bào với nồng độ cao trong huyết thanh của người nhận, chống lại các kháng nguyên của người cho (quan trọng nhất là các kháng nguyên HLA) thường biểu hiện trên tế bào nội mô mạch máu thận ghép.
• Thải ghép tối cấp về bản chất là thải ghép thể dịch nặng và tức thì, xảy ra do hiện diện: Kháng thể kháng HLA ở người nhận, xuất hiện sau những lần truyền máu, có thai, hoặc ghép tạng trước đó.
• Kháng thể kháng ABO khi ghép bất tương hợp nhóm máu.
• Kháng thể kháng các kháng nguyên không phải HLA, chẳng hạn MICA hay các kháng nguyên khác, hiện diện trên tế bào nội mô.

3.2 Thải ghép cấp thể dịch

Lâm sàng của thải ghép cấp thể dịch thường là tình trạng rối loạn chức năng thận nặng, gặp trong 2 tình huống: (i) thận ghép trì hoãn phục hồi chức năng có sự hiện diện kháng thể lưu hành đặc hiệu chống lại người cho ở thời điểm ghép (dù hiệu giá kháng thể thấp), và (ii) thải ghép cấp sớm và nặng (hay thải ghép cấp gia tốc). Tuy nhiên, các đợt thải ghép cấp thể dịch có thể xảy ra ở các tình huống lâm sàng khác nhau, vào các thời điểm khác nhau, đôi khi muộn sau ghép, do không tuân thủ điều trị ức chế miễn dịch, trong quá trình giảm liều thuốc ức chế miễn dịch, hoặc khi điều trị với interferonα ở bệnh nhiễm virus viêm gan C. Vì thế, cần nghĩ tới thải ghép cấp thể dịch trong những trường hợp rối loạn chức năng thận ghép cấp ở bất kỳ thời điểm nào sau ghép, đặc biệt khi rối loạn chức năng thận ghép nặng.

3.3 Thải ghép cấp tế bào (tên tiếng Anh là acute T-cell mediated rejection)

Đây là hình thức thải ghép thường gặp nhất, thường xảy ra giữa ngày thứ 10 và tháng thứ 3 sau ghép.

Triệu chứng mệt mỏi toàn thân, sốt, đau thận ghép (do phản ứng viêm của phúc mạc quanh thận ghép), tăng huyết áp, có hoặc không thiểu niệu. Ở giai đoạn sớm sau ghép, có thể biểu hiện ngưng trệ trị số Creatinin huyết thanh ở mức tương đối cao, dù trước đó chức năng thận đang cải thiện.

Thải ghép là phản ứng bình thường của cơ thể người bệnh sau khi ghép thận, do đó người bệnh cần uống thuốc chống thải ghép đều đặn theo đơn của bác sĩ theo dõi sau ghép, không bao giờ được ngừng hoặc quên uống thuốc. Có một số mẹo để bạn không bao giờ quên uống thuốc:

• Phải luôn nhớ uống thuốc là một phần của hoạt động thường nhật của bạn.
• Sử dụng đồng hồ điện tử và đặt chuông báo giờ uống thuốc. Người bệnh phải nắm rõ tên thuốc, giờ uống, tác dụng của từng loại thuốc.
• Hỏi kỹ và xem lại hướng dẫn khi có bất kỳ một thay đổi liều thuốc nào.
• Báo lại bác sĩ theo dõi sau ghép nồng độ thuốc khi đi khám, xét nghiệm.
• Khi bạn được bác sĩ kê đơn điều trị bất kỳ một bệnh nào khác thì bạn đều phải hỏi ý kiến bác sĩ theo dõi sau ghép để chắc chắn thuốc đó không ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc chống thải ghép.
• Tiếp tục uống thuốc chống thải ghép kể cả khi người bệnh cảm thấy cơ thể hoàn toàn khỏe mạnh. Ngừng thuốc là nguyên nhân gây thải ghép.
• Tác dụng phụ của thuốc chống thải ghép: Tăng cân, tăng huyết áp, tăng nguy cơ nhiễm trùng, và tăng nguy cơ bị ung thư. Người bệnh nên báo lại với bác sĩ khi có bất kỳ thay đổi gì trong cơ thể.

Sau ghép tạng, thải ghép là nguy cơ hàng đầu cho người được ghép. Ngoài các nguyên nhân như sự hòa hợp mô, kỹ thuật ngoại khoa, cơ địa người bệnh, thuốc chống thải ghép có thể gây hại cho người nhận ghép như: Tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim; nhiễm khuẩn do virus (cytomegalovirus – CMV), do vi khuẩn (lao), do nấm (Candida albican); viêm loét dạ dày, phì đại lợi, lưỡi; đái tháo đường; đục thủy tinh thể; loãng xương, nang xương; ung thư da, u lympho ác tính; đa hồng cầu, suy tủy; hội chứng dạng cushing... Vì vậy, khuynh hướng hiện nay trong ghép tạng là nghiên cứu tìm kiếm thuốc chống thải ghép có tác dụng mạnh, ít tác dụng không mong muốn, tăng tỷ lệ thành công.

Hiện nay, để điều trị chống đào thải thận sau ghép, người bệnh thường được chỉ định thuốc Tacrolimus là một macrolid (macrolactam) chiết xuất từ treptomyces tsukubaensis, có tác dụng ức chế mạnh miễn dịch. Đây là sản phẩm thuộc nhóm ức chế hệ miễn dịch, nó sẽ tác động lên làm cho hệ miễn dịch bị suy giảm để cơ thể có thể thích nghi với những bộ phận mới được cấy ghép vào. Thuốc gồm 2 dạng là thuốc tiêm và thuốc uống. Nếu người bệnh không dùng được thuốc uống thì Bác sĩ sẽ can thiệp bằng cách sử dụng thuốc tiêm nhưng sau đó sẽ chuyển sang thuốc uống để tiện dụng hơn.

Tại Việt Nam, bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec đã đưa thuốc Tacrolimus vào hệ thống của mình nhằm đảm bảo người bệnh được sử dụng chế độ liều tacrolimus phù hợp để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, giảm thiểu nguy cơ thải ghép cũng như hạn chế các tác dụng không mong muốn của thuốc. Do đó, bệnh viện sẽ giúp bệnh nhân sau ghép thận nâng cao chất lượng cuộc sống và duy trì được chế độ sinh hoạt thường nhật mà người bệnh đã từng có.