Tìm hiểu về ngộ độc Acetaminophen

Bài viết của Bác sĩ chuyên khoa I Trần Ngọc Thuý Hằng - Bác sĩ Hồi sức - Cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Acetaminophen đã trở thành thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi. Mặc dù thuốc được coi là an toàn khi dùng ở liều điều trị thông thường, nhưng nếu quá liều gây ngộ độc Acetaminophen thì có thể dẫn đến tử vong và hoại tử gan.

Acetaminophen hay còn gọi là N-acetyl-p-aminophenol, APAP, Paracetamol, phổ biến rộng rãi và được tìm thấy trong nhiều sản phẩm, nhưng mọi người thường đánh giá thấp độc tính của nó. Ngoài ra, một tỷ lệ phần trăm đáng kể bệnh nhân uống quá nhiều Acetaminophen vì họ hiểu sai hướng dẫn dùng thuốc hoặc không nhận ra rằng Acetaminophen có trong trong nhiều loại thuốc họ đang sử dụng. Những tình huống như vậy thường xảy ra nhất ở những bệnh nhân có kiến thức hạn chế hoặc lạm dụng Acetaminophen.

Không có gì đáng ngạc nhiên khi Acetaminophen vẫn là nguyên nhân chính gây ra suy gan và tử vong do quá liều và liên quan đến quá liều ở Hoa Kỳ và nhiều quốc gia khác. Nếu quá liều được xác định sớm, tỷ lệ tử vong là cực kỳ thấp. Tuy nhiên, một khi suy gan cấp đã phát triển, tỷ lệ tử vong là khoảng 28% và một phần ba số bệnh nhân cần ghép gan. Một mạng lưới quốc gia được thành lập vào năm 1998 để theo dõi các trường hợp suy gan cấp tính ở Hoa Kỳ đã phát hiện ra rằng gần một nửa số trường hợp suy gan cấp tính là do Acetaminophen. Dữ liệu từ nhóm này chứng minh rằng ngộ độc có chủ ý (tự sát) và không chủ ý (mãn tính) là như nhau về số lượng đối với các trường hợp suy gan do Acetaminophen.

Acetaminophen được tạo ra ở dạng công thức phóng thích nhanh và chậm. Liều điều trị là 10 đến 15 mg/ kg ở trẻ em và 325 đến 1000 mg ở người lớn, dùng mỗi 4-6 giờ, với liều khuyến cáo hàng ngày tối đa là 80 mg/ kg ở trẻ em hoặc 4g ở người lớn. Liều độc có thể khác nhau giữa các cá nhân theo mức glutathione cơ bản và các yếu tố khác:

• Độc tính khó có thể xảy ra khi dùng một liều duy nhất dưới 150 mg/kg ở trẻ em hoặc 7,5 đến 10 g đối với người lớn;
• Độc tính có khả năng xảy ra khi uống một lần lớn hơn 250 mg/kg hoặc nhiều hơn 12g trong khoảng thời gian 24 giờ;
• Hầu như tất cả bệnh nhân uống liều vượt quá 350 mg/kg đều phát triển nhiễm độc gan nghiêm trọng (được định nghĩa là nồng độ aspartate aminotransferase [AST] hoặc alanine aminotransferase [ALT] cao hơn 1000 IU/L) trừ khi được điều trị thích hợp.

Acetaminophen được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn qua đường tiêu hóa (tá tràng). Nồng độ trong huyết thanh đạt đỉnh trong khoảng từ một đến hai giờ sau khi uống một liều điều trị. Sự hiện diện của thức ăn có thể làm chậm thời gian hấp thu. Nồng độ đỉnh trong huyết thanh thường đạt được trong vòng bốn giờ sau khi dùng quá liều các chế phẩm giải phóng tức thời nhưng có thể chậm hơn bốn giờ khi dùng cùng các thuốc làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày (ví dụ: thuốc gây nghiện, thuốc kháng cholinergic) được kết hợp hoặc sau khi dùng quá liều các chế phẩm giải phóng kéo dài. Nồng độ huyết thanh trị liệu nằm trong khoảng từ 10 đến 20 mcg/mL (65 đến 130 micromol/L).

Thời gian bán thải kéo dài từ 2-4 giờ đối với tất cả các chế phẩm Acetaminophen, nhưng giai đoạn thải trừ có thể bị trì hoãn khi bắt đầu đối với các chế phẩm giải phóng kéo dài do sự hòa tan và hấp thu của viên kéo dài. Thời gian bán hủy lớn hơn 4 giờ đã được ghi nhận ở những bệnh nhân diễn tiến nhiễm độc gan.

Tổn thương gan thứ phát sau khi uống Acetaminophen có thể phát triển trong một số trường hợp:

• Lượng acetaminophen uống quá nhiều (quan trọng nhất);
• Trì hoãn liệu pháp N-acetylcysteine (NAC);
• Hoạt động quá mức của cytochrome P450;
• Giảm khả năng glucuronid hóa hoặc sulfat hóa;
• Sự cạn kiệt dự trữ glutathione.

Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến khuynh hướng ngộ độc acetaminophen thông qua những cơ chế này, bao gồm:

• Uống rượu khi dùng quá liều Acetaminophen.
• Uống rượu lâu dài: Vai trò của uống rượu lâu dài trong độc tính trên gan do acetaminophen vẫn còn gây tranh cãi. Uống rượu lâu dài (thức uống có cồn tiêu chuẩn [250 mg/dL]) thúc đẩy và làm tăng gấp hai lần sự tổng hợp và hoạt động của hoạt động CYP2E1 và làm cạn kiệt nguồn dự trữ và tổng hợp glutathione. Đến nay chưa có bằng chứng về việc tăng độc tính với gan ở những người bị rối loạn sử dụng rượu mãn tính khi dùng liều điều trị của acetaminophen.
• Bệnh gan mãn tính: Những bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính không thường xuyên uống rượu dường như không tăng nguy cơ bị tổn thương gan do acetaminophen; tuy nhiên, chuyển hóa acetaminophen bị giảm ở gan xơ. Thời gian bán thải của acetaminophen ở bệnh nhân này kéo dài trung bình từ 2 đến 2,5 giờ (lên đến hơn 4 giờ); tuy nhiên, sự tích lũy thuốc không xảy ra khi dùng lặp lại. Thông thường, bệnh nhân xơ gan, đặc biệt nếu mất bù, nên dùng acetaminophen với liều không quá 2000 mg mỗi ngày.
• Thuốc và sản phẩm thảo dược: Sử dụng đồng thời thuốc hoặc sản phẩm thảo dược cảm ứng enzym CYP2E1 có thể dẫn đến nhiễm độc gan và làm trầm trọng thêm kết quả của quá liều có chủ ý.
• Tuổi: Chuyển hóa acetaminophen dường như phụ thuộc vào tuổi và bệnh nhân lớn tuổi dễ bị nhiễm độc gan hơn sau khi dùng quá liều cấp tính, trong khi trẻ em dưới 5 tuổi ít nhạy cảm hơn với độc tính.

Các biểu hiện ban đầu của ngộ độc acetaminophen thường nhẹ, không đặc hiệu và không tiên đoán một cách chắc chắn về tình trạng nhiễm độc gan tiếp theo. Tuy nhiên, phải kịp thời nhận biết ngộ độc acetaminophen để giảm thiểu biến chứng và tử vong về sau. Diễn biến lâm sàng của ngộ độc thường được chia thành 4 giai đoạn tuần tự như sau:

Giai đoạn I (0,5 đến 24 giờ):

• Trong 24 giờ đầu sau khi dùng quá liều gây ngộ độc paracetamol, bệnh nhân thường có biểu hiện buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, tái, khó chịu và lơ mơ. Một số bệnh nhân vẫn không có triệu chứng. Các chỉ số xét nghiệm giai đoạn đầu thường bình thường. Sau khi dùng quá liều lượng lớn acetaminophen, có thể thấy suy giảm hệ thần kinh trung ương và nhiễm toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion, mặc dù hiếm gặp.

Giai đoạn II (24 đến 72 giờ):

• Từ 24 đến 72 giờ sau khi uống, các kết quả xét nghiệm thể hiện độc tính tổn thương gan và đôi khi là thận trở nên rõ ràng. Ban đầu, các triệu chứng ở giai đoạn I giảm bớt và bệnh nhân dường như cải thiện về mặt lâm sàng trong khi các cận lâm sàng gồm tăng các aminotransferase gan (aspartate aminotransferase [AST], alanine aminotransferase [ALT]) trở nên tồi tệ hơn.Trong số những bệnh nhân bị tổn thương gan, hơn một nửa sẽ có biểu hiện tăng aminotransferase trong vòng 24 giờ và tất cả đều tăng minotransferase trong 36 giờ . Khi giai đoạn II tiến triển, bệnh nhân bị đau hạ sườn phải kèm theo gan to và đau. Tăng Prothrombin Time và bilirubin toàn phần, thiểu niệu và bất thường chức năng thận có thể trở nên rõ ràng. Một số trường hợp ghi nhận xuất hiện viêm tụy cấp ở bệnh nhân có uống rượu cùng.

Giai đoạn III (72 đến 96 giờ):

• Các bất thường về chức năng gan đạt đỉnh điểm từ 72 đến 96 giờ sau khi uống. Các triệu chứng toàn thân của giai đoạn I xuất hiện trở lại cùng với vàng da, lơ mơ (bệnh não gan), tăng men gan rõ rệt, tăng nồng độ đường huyết và xuất huyết tạng do rối loạn đông máu.

Giai đoạn IV (4 ngày đến 2 tuần):

• Những bệnh nhân sống sót qua giai đoạn III bước vào giai đoạn hồi phục thường bắt đầu vào ngày thứ 4 và hồi phục gần như hoàn toàn vào ngày 7 sau khi dùng quá liều. Sự phục hồi có thể chậm hơn ở những bệnh nhân ngộ độc nặng; các triệu chứng và kết quả xét nghiệm có thể trở về bình thường sau vài tuần. Phục hồi mô học chậm hơn lâm sàng và có thể mất đến 3 tháng. Tổn thương thận cấp tính (suy thận cấp tính).
• Tỷ lệ rối loạn chức năng thận liên quan đến mức độ nghiêm trọng của việc uống acetaminophen. Tổn thương thận cấp tính được biểu hiện bằng sự tăng cao của urê máu và creatinin cùng với protein niệu, tiểu máu, à trụ biểu mô, trụ hạt trên phân tích nước tiểu. Tổn thương thận cấp chủ yếu do hoại tử ống thận cấp. Tổn thương nội mô mạch máu cũng có thể xảy ra, do đó cả nhiễm độc trực tiếp và thiếu máu cục bộ đều có thể góp phần gây ra tổn thương ống thận.

Cách tiếp cận chung và nồng độ acetaminophen huyết thanh, vì nồng độ acetaminophen trong huyết thanh là cơ sở để chẩn đoán ngộ độc acetaminophen cấp tính và xác định nhu cầu điều trị, nên đo nồng độ ở mọi bệnh nhân nghi ngờ quá liều cố ý hoặc không chủ ý.

Cách tiếp cận chung cho bất kỳ bệnh nhân bị ngộ độc nào nên bao gồm các yếu tố sau:

• Bất cứ khi nào có thể, việc đánh giá phải bao gồm xác định các tác nhân liên quan, đánh giá mức độ nghiêm trọng và dự đoán độc tính. Ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ quá liều acetaminophen, nên thu thập tiền sử để biết liều lượng, ý định sử dụng (tức là có tự tử hay không), kiểu sử dụng (ví dụ, liều đơn hoặc liều lặp lại), thời gian uống, sự hiện diện của các chất cùng sử dụng, và các tình trạng bệnh đi kèm có thể dẫn đến sự phát triển của tổn thương gan (ví dụ: sử dụng rượu, bệnh Gilbert, sử dụng thuốc chống co giật, nhịn ăn gần đây).
• Bệnh sử ghi nhận quá liều acetaminophen rõ nên thực hiện đo nồng độ acetaminophen trong huyết thanh. Nếu thời gian uống không rõ ràng, phải thực hiện xét nghiệm đo nồng độ Acetaminophen huyết thanh tại thời điểm ghi nhận. Nồng độ Acetaminophen huyết thanh cũng nên được thực hiện tại sau bốn giờ kể từ thời điểm uống hoặc phát hiện. Lưu ý nồng độ Acetaminophen tại thời điểm phát hiện không cao cũng không nghĩa loại trừ nguy cơ nhiễm độc, cần thực hiện đánh giá lại sau 4 giờ.
• Ở những bệnh nhân đã xác định có ngộ độc hoặc dự đoán phát triển độc tính dựa trên bệnh sử và nồng độ acetaminophen trong huyết thanh ban đầu, các xét nghiệm bổ sung phải bao gồm điện giải, urê máu, creatinine, mức bilirubin toàn phần trong huyết thanh, thời gian prothrombin (PT), INR , aspartate aminotransferase (AST), alanin aminotransferase (ALT), amylase, lipase và tổng phân tích nước tiểu. Ở những bệnh nhân ngộ độc cố ý hoặc khi bệnh sử không khai thác được rõ, có nguy cơ ngộ độc kèm chất khác, nên thực hiện sàng lọc độc chất trong máu và nước tiểu để tìm các yếu tố gây ngộ độc khác đi kèm.

Xử trí ban đầu của ngộ độc acetaminophen được xác định bởi các triệu chứng biểu hiện của bệnh nhân. Hầu hết những bệnh nhân phát hiện sớm (trong vòng 24 giờ) sau khi uống acetaminophen cấp tính là không có triệu chứng, trong khi những bệnh nhân khác có thể có các triệu chứng liên quan đến ngộ độc chất khác đi kèm.

Vì không có triệu chứng sớm giúp dự đoán ngộ độc acetaminophen, mức độ nghiêm trọng của ngộ độc sau khi uống cấp tính được định lượng bằng cách vẽ biểu đồ nồng độ acetaminophen huyết thanh được tính thời gian trên ảnh chụp Rumack-Matthew. Bệnh nhân có nồng độ acetaminophen trong huyết thanh vượt quá ngưỡng điều trị sau quá liều cấp tính được điều trị bằng N-acetylcysteine. Ngoài ra, N-acetylcysteine được dùng cho tất cả bệnh nhân có nguy cơ nhiễm độc gan đáng kể hoặc những người có dấu hiệu nhiễm độc gan sau khi uống acetaminophen.

Cũng như các trường hợp ngộ độc đường uống khác, việc xử trí bao gồm:

• Loại bỏ độc chất;
• Dùng chất đối kháng độc chất;
• Tăng thải trừ;
• Điều trị hỗ trợ, hồi sức hô hấp, tuần hoàn: Những bệnh nhân phát hiện muộn hơn (sau 24 giờ) có thể biểu hiện các triệu chứng và dấu hiệu của tổn thương hoặc suy gan. Những bệnh nhân này có thể yêu cầu hồi sức tích cực, bao gồm quản lý đường thở, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch, chạy thận nhân tạo hoặc quản lý phù não;
• Trong một số trường hợp hiếm gặp, khi ngộ độc paracetamol (Acetaminophen) nặng có biến chứng suy thận cấp nặng thì cần phải chạy thận nhân tạo.

Loại bỏ độc chất dạ dày ruột:

• Những bệnh nhân trưởng thành phát hiện sớm (trong 1 giờ) sau khi uống acetaminophen (liều duy nhất ≥7,5 g) có chỉ định rửa dạ dày và bổ sung than hoạt đường uống. Khuyến cáo điều trị bằng than hoạt tính đường uống 1g/kg (liều tối đa 50g) cho tất cả bệnh nhân phát hiện trong vòng 4 giờ sau khi uống acetaminophen đã biết hoặc nghi ngờ, trừ khi có chống chỉ định.
• Không sử dụng than hoạt ở những bệnh nhân rối loạn tri giác, không có khả năng tự bảo vệ đường thở của họ, ngoại trừ bệnh nhân được đặt nội khí quản trước. Tuy nhiên, không nên đặt nội khí quản chỉ với mục đích cho than. Những bệnh nhân không triệu chứng được phát hiện hơn 4 giờ sau khi uống Acetaminophen không có chỉ định dùng than hoạt.

Chất đối kháng: ACETYLCYSTEINE được chấp nhận cho ngộ độc acetaminophen và dùng cho tất cả bệnh nhân có nguy cơ nhiễm độc gan cao do Acetaminophen. Chỉ định điều trị N-acetylcysteine bao gồm:

• Nồng độ acetaminophen trong huyết thanh được vẽ ở thời điểm bốn giờ trở lên sau khi uống cấp tính chế phẩm giải phóng tức thời nằm trên đường "điều trị" của biểu đồ điều trị ngộ độc acetaminophen ( biểu đồ Matthew).
• Nghi ngờ uống một lần lượng lớn hơn 150 mg/kg (tổng liều 7,5 g bất kể cân nặng) ở bệnh nhân chưa đo được nồng độ acetaminophen trong huyết thanh trong tám giờ kể từ thời điểm uống.
• Bệnh nhân có thời gian uống không xác định và nồng độ acetaminophen trong huyết thanh> 10 mcg/mL (66 micromol/L).
• Bệnh nhân có bệnh sử uống acetaminophen và có bất kỳ bằng chứng nào về tổn thương gan.
• Bệnh nhân phát hiện muộn (> 24 giờ sau khi uống) có kết quả xét nghiệm thể hiện tổn thương gan (từ aminotransferase tăng nhẹ đến suy gan tối cấp) và bệnh sử uống quá nhiều acetaminophen.

Các phác đồ sử dụng N-acetylcysteine. Phác đồ truyền tĩnh mạch N-acetylcysteine 20 giờ, được sử dụng ở Vương quốc Anh từ những năm 1970. Chế độ dùng thuốc IV trong 20 giờ đã được phê duyệt khá phức tạp và được thực hiện như sau:

• Sử dụng liều tải ban đầu 150 mg/kg trong vòng 15 đến 60 phút ( khuyến cáo nên dùng 60 phút).
• Tiếp theo, dùng liều 50 mg/kg trong bốn giờ (tức là, truyền với liều 12,5 mg/kg mỗi giờ trong 4 giờ).
• Cuối cùng, truyền liều 100 mg/kg trong 16 giờ (tức là truyền 6,25 mg/kg mỗi giờ trong 16 giờ).

Phác đồ điều trị này cung cấp tổng cộng 300 mg/kg trong 20 đến 21 giờ. Thời gian điều trị kéo dài hơn khi bệnh nhân dùng Acetaminophen lượng lớn hoặc tăng hoạt tính transaminase huyết thanh.

Phác đồ truyền tĩnh mạch N-acetylcysteine 20 giờ đơn giản hóa. Kết quả của một nghiên cứu hồi cứu lớn ở Châu Âu, Úc và Hoa Kỳ chỉ ra rằng phản ứng phản vệ không dị ứng (NAAR) trong khi điều trị với IV N-acetylcysteine ​​có thể được giảm bớt bằng cách sử dụng phác đồ hai túi thay vì chế độ ba túi truyền thống được mô tả trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất và hầu hết các tài liệu tham khảo về liều lượng .Chế độ hai túi có thể được đưa ra theo cách sau:

• Đầu tiên, truyền 4 giờ với 50 mg/kg mỗi giờ (tức là tổng cộng 200 mg/kg trong bốn giờ);
• Tiếp theo, truyền 6,25 mg/kg mỗi giờ trong 16 giờ (tức là tổng cộng 100 mg / kg trong 16 giờ).

Phác đồ N-acetylcysteine uống 72 giờ: đã được sử dụng thành công ở Hoa Kỳ trong hơn 30 năm và bao gồm cách thực hiện sau:

• Liều tải 140 mg/kg uống;
• Duy trì: Liều 70 mg/kg uống mỗi bốn giờ, tổng số 17 liều.

Không cần điều chỉnh liều nếu bệnh nhân đã được điều trị bằng than hoạt.

Tỷ lệ nhiễm độc gan đối với những bệnh nhân được điều trị trong vòng 8 giờ sau khi uống là dưới 10 phần trăm, nhưng tăng lên khoảng 40 phần trăm nếu điều trị chậm trễ hơn 16 giờ. Trong nghiên cứu lớn nhất về N-acetylcysteine uống, không có trường hợp tử vong nào xảy ra ở những bệnh nhân được điều trị trước khi bắt đầu tăng transaminase.

Lựa chọn dùng N-acetylcysteine truyền tĩnh mạch so với đường uống: Không có thử nghiệm đối đầu nào so sánh phác đồ điều trị qua đường tĩnh mạch 20 giờ và đường uống 72 giờ ở những bệnh nhân được điều trị sớm sau khi ngộ độc. Dữ liệu tốt nhất hiện có cho thấy rằng cả hai phác đồ đều hiệu quả và sự khác biệt là tối thiểu. Ở hầu hết bệnh nhân, đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch đều được chấp nhận. Tiêm tĩnh mạch được ưu tiên cho những bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

• Nôn;
• Chống chỉ định dùng đường uống (tức là viêm tụy, tắc ruột hoặcchấn thương ruột);
• Suy gan;
• Bệnh nhân từ chối dùng đường uống;
• Bệnh nhân có bằng chứng suy gan cần điều trị bằng truyền tĩnh mạch.

Tác dụng phụ: Sốc phản vệ không qua trung gian IgE (trước đây được gọi là phản ứng phản vệ) khi tiêm tĩnh mạch và nôn khi uống là những phản ứng thường gặp nhất khi dùng N-acetylcystein.

Thời gian điều trị N-acetylcysteine: Hiệu quả việc dùng N-acetylcysteine đường uống hay tiêm tĩnh mạch là như nhau, tuy nhiên thời gian điều trị vẫn còn đang tranh cãi. Khuyến cáo cho ba tình huống lâm sàng phổ biến dựa trên ngộ độc cấp đường uống và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân:

• Tình huống 1: Ngộ độc đường uống cấp tính với điều trị bắt đầu khi ALT KHÔNG TĂNG hoặc trong vòng 8 giờ sau khi uống: Dùng N-acetylcysteine IV hoặc đường uống trong tối thiểu 20 giờ. Kiểm tra nồng độ ALT và acetaminophen trong huyết thanh khi bệnh nhân sắp kết thúc liệu trình (khoảng 18 giờ sau khi bắt đầu điều trị). Nếu ALT huyết thanh tăng hoặc nếu nồng độ acetaminophen trong huyết thanh còn phát hiện, tiếp tục điều trị với N-acetylcysteine ​​ở mức 6,25 mg/kg mỗi giờ (đối với phương pháp truyền tĩnh mạch) hoặc 70 mg/kg mỗi bốn giờ (đối với phương pháp uống) và lấy huyết thanh đo nồng độ acetaminophen và ALT sau mỗi 12 giờ một lần. Nếu ALT tăng cao, cần đo INR của bệnh nhân. Có thể ngừng điều trị khi không phát hiện được nồng độ acetaminophen trong huyết thanh, ALT giảm rõ ràng hoặc trong giới hạn bình thường và INR nhỏ hơn hai.
• Tình huống 2: Ngộ độc do uống Acetaminophen nhiều lần và bắt đầu điều trị khi ALT KHÔNG TĂNG: Dùng N-acetylcysteine ​​truyền tĩnh mạch hoặc uống trong tối thiểu 12 giờ. Sau 11 giờ điều trị, kiểm tra ALT huyết thanh và nồng độ acetaminophen. Nếu ALT huyết thanh tăng HOẶC nếu nồng độ acetaminophen trong huyết thanh còn phát hiện được, tiếp tục điều trị với N-acetylcysteine ​​ở mức 6,25 mg/kg mỗi giờ (đối với phương pháp truyền tĩnh mạch) hoặc 70 mg/kg mỗi bốn giờ (đối với phương pháp uống) và lấy huyết thanh đo nồng độ acetaminophen và ALT sau mỗi 12 giờ một lần. Nếu ALT tăng cao, cần đo INR của bệnh nhân. Có thể ngừng điều trị khi không phát hiện được nồng độ acetaminophen trong huyết thanh, ALT giảm rõ ràng hoặc trong giới hạn bình thường và INR nhỏ hơn hai.
• Tình huống 3: Có bằng chứng tổn thương gan sau ngộ độc Acetaminophen đường uống cấp tính hoặc uống nhiều lần: Dùng N-acetylcysteine truyền tĩnh mạch hoặc uống cho đến khi ALT giảm rõ ràng, INR nhỏ hơn 2 và không thể phát hiện được nồng độ acetaminophen trong huyết thanh. Không có định nghĩa thống nhất về "giảm rõ ràng". Một khái niệm thận trọng là giảm hơn 50 phần trăm so với phép đo đỉnh hoặc ba giá trị giảm liên tiếp, tất cả đều dưới 1000 U/L. Khi bệnh nhân có biến chứng bệnh não gan cần điều trị theo phác đồ bệnh não gan.

Kết cục nhiễm độc acetaminophen gần như luôn luôn tốt nếu thuốc giải độc, N-acetylcysteine ​​(NAC), được sử dụng kịp thời. Không có trường hợp tử vong nào được báo cáo trong bất kỳ nghiên cứu lớn nào về quá liều acetaminophen với điều kiện NAC được áp dụng điều trị trong vòng 10 giờ sau ngộ độc đường uống, bất kể nồng độ acetaminophen trong huyết thanh ban đầu là bao nhiêu.