Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và những điều cần biết

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể gặp ở nhiều bệnh lý khác nhau và thường khó phát hiện cho đến khi bệnh gây biến chứng. Điều trị tăng tĩnh mạch cửa chủ yếu là điều trị ngoại khoa.

Tĩnh mạch cửa được cấu tạo bởi 3 tĩnh mạch chính là tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, có nhiệm vụ vận chuyển máu từ các cơ quan như lách, tụy, dạ dày, ruột, đại tràng đến gan.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tình trạng áp lực trong lòng tĩnh mạch cửa tăng lên so với gan, khi áp lực tĩnh mạch gan > 5mmHg.

Nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa được phân loại như sau:

2.1 Nguyên nhân trước gan

Huyết khối tĩnh mạch cửa (do ung thư gan, ung thư đường mật, ung thư tụy, ung thư dạ dày hoặc chấn thương, viêm phúc mạc, viêm đường mật, viêm túi thừa, ruột thừa, viêm tụy cấp, rối loạn đông máu, ... gây ra); huyết khối tĩnh mạch lách (do chấn thương, u bướu, viêm tụy cấp gây ra); chèn ép tĩnh mạch cửa từ ngoài, u đường mật, u tụy và di căn của các khối u.

2.2 Nguyên nhân ở gan

Xơ gan (do nghiện rượu hoặc viêm gan B, C) được xem là nguyên nhân chính gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Ngoài ra, một số nguyên nhân khác dẫn đến xơ gan như viêm gan tự miễn, dùng thuốc gây tổn thương gan, xơ gan mật nguyên phát và thứ phát, xơ hóa đường mật nguyên phát, lắng đọng sắt, đồng trong mô gan, tắc nghẽn tĩnh mạch trên gan, ...

2.3 Nguyên nhân sau gan

Suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt, hội chứng tắc nghẽn tĩnh mạch gan Budd-Chiari (do đông máu cấp tính, viêm nhiễm tại chỗ hoặc toàn thân, u bướu mãn tính gây ra).

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa nếu để lâu hoặc không được phát hiện và điều trị có thể gây ra các biến chứng như:

• Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày, gây xuất huyết do vỡ tĩnh mạch
• Lách to
• Cổ trướng
• Viêm phúc mạc
• Bệnh lý não gan
• Hội chứng gan thận
• Ung thư biểu mô tế bào gan

Phần lớn bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa không có bất kỳ triệu chứng nào cho đến khi gây ra các biến chứng nêu trên. Khi đó, bệnh nhân được nhập viện với những triệu chứng như:

• Lách to: Là triệu chứng phổ biến, kích thước của lách có thể tăng lên mức độ 4 - 5.
• Giãn tĩnh mạch thành bụng: Các tĩnh mạch thành bụng từ rốn đến ngực xuống bẹn bị giãn, nổi rõ lên bề mặt dưới da, đặc biệt khi ngồi.
• Cổ trướng: Là triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa giai đoạn nặng.
• Chảy máu tiêu hoá: Các tĩnh mạch thực quản dạ dày bị giãn căng và vỡ, gây chảy máu tiêu hóa, có thể tái phát nhiều lần.
• Các biểu hiện khác: vàng da, phù chân, thiếu máu, đỏ lòng bàn tay.

5.1 Chụp X quang

• Chụp X quang thực quản cản quang: Kết quả cho thấy các tĩnh mạch thực quản bị giãn căng vào trong lòng thực quản.
• Chụp lách - cửa cản quang: Kết quả cho phép đánh giá mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm giãn tĩnh mạch cửa.
• Chụp gan xa: Kết quả cho thấy kích thước gan.

5.2 Nội soi

Nội soi thực quản: Kết quả nội soi cho phép đánh giá mức độ giãn của tĩnh mạch thực quản, thể hiện qua hình ảnh các búi tĩnh mạch màu xanh nhạt, căng phồng và nổi lên. Trường hợp nặng, có thể thấy chảy máu trong thực quản do vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc niêm mạc thực quản bị trầy.

5.3 Siêu âm

Siêu âm ổ bụng cho phép tầm soát xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa với hình ảnh gan to, bề mặt gan thay đổi, gồ ghề, lách to, cấu trúc chủ mô gan bị biến dạng. Siêu âm Doppler cho thấy hình ảnh sóng dòng chảy của tĩnh mạch cửa bất thường.

5.4 Xét nghiệm máu

• Nồng độ albumin và globulin: Nồng độ albumin giảm và globulin tăng là dấu hiệu tổn thương chức năng gan.
• Tỉ lệ prothrombin: Tỉ lệ prothrombin từ 60-70% và thời gian prothrombin kéo dài cho thấy suy giảm tế bào gan.
• Tỉ lệ bilirubin, phosphatase: Tỉ lệ bilirubin và phosphatase tăng cho thấy suy giảm chức năng gan do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Nồng độ amoniac: Nồng độ amoniac tăng cho thấy chức năng gan suy giảm.
• Thiếu máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và hematocrit giảm là biểu hiện của thiếu máu đường tiêu hóa, thiếu acid folic ở bệnh nhân xơ gan do rượu hoặc lách to.

5.5 Đo áp lực tĩnh mạch cửa

Đo tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể được thực hiện bằng những phương pháp như chọc thẳng tĩnh mạch cửa đo trực tiếp khi mổ, chọc lách đo gián tiếp, nội soi thực quản đo áp lực tĩnh mạch thực quản, thông tim phải đo áp lực trên gan bít và trên gan tự do.

5.6 Các phương pháp khác

• Chụp CT, MRI: Được áp dụng khi phương pháp siêu âm không cho kết quả chính xác. Chụp CT và MRI có thể cho thấy cấu trúc giải phẫu của hệ tĩnh mạch cửa.
• Sinh thiết gan: Được áp dụng khi siêu âm và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không cho kết quả chính xác. Sinh thiết gan được thực hiện để đánh giá mức độ xơ gan.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa được điều trị ngoại khoa bao gồm:

• Điều trị giảm áp hệ tĩnh mạch cửa
• Điều trị biến chứng: Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản, cổ trướng
• Cấy ghép gan

6.1 Điều trị giảm áp hệ tĩnh mạch cửa

Điều trị giảm áp hệ tĩnh mạch cửa có thể lựa chọn một trong những phương pháp sau:

6.1.1. Phẫu thuật dẫn lưu máu hệ tĩnh mạch cửa và hệ tĩnh mạch chủ

• Phương pháp này được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa rõ rệt, từng bị xuất huyết tiêu hoá và hay tái phát, bị giãn tĩnh mạch thực quản nhưng chức năng gan vẫn còn tốt; chống chỉ định với các trường hợp có tổn thương nhu mô gan, cổ trướng nhiều.
• Phẫu thuật có thể chọn nối tĩnh mạch cửa với tĩnh mạch chủ; hoặc nối tĩnh mạch lách với tĩnh mạch thận ngoại vi/trung tâm, hoặc nối tĩnh mạch mạc treo tràng với tĩnh mạch chủ.
• Ưu điểm của phương pháp là đạt hiệu quả cao trong làm giảm áp lực hệ tĩnh mạch, ít gây biến chứng chảy máu. Tuy nhiên, nhược điểm là có thể gây biến chứng suy gan hoặc ở não sau phẫu thuật.

6.1.2. Phẫu thuật tạo dính cơ quan của hệ cửa và hệ chủ

• Phương pháp này được thực hiện nhằm mục đích làm tăng tuần hoàn máu bên, từ đó làm giảm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, được chỉ định trong các trường hợp bệnh nhân không có khả năng hoặc chỉ định nối tĩnh mạch, chống chỉ định nối tĩnh mạch do rối loạn chức năng gan.
• Có thể chọn phẫu thuật Talma (mạc nối lớn dính vào phúc mạc hoặc ổ thận), phẫu thuật Nylander và Turunen (đưa lách lên cơ hoành bằng đường rạch ở cơ hoành trái), phẫu thuật Harman (đưa lách vào trong thành bụng).
• Ưu điểm của phương pháp này là nhẹ nhàng, tuy nhiên hiệu quả giảm áp hệ cửa không cao.

6.1.3. Phẫu thuật giảm lưu lượng máu đến tĩnh mạch cửa

• Phẫu thuật cắt lách: Được chỉ định trong các trường hợp các nguyên nhân ở lách làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Kết quả phẫu thuật cho phép giảm 30-40% khối lượng máu và giảm áp lực tĩnh mạch cửa 10cm nước.
• Phẫu thuật thắt động mạch lách: Kết quả phẫu thuật giúp giảm áp lực tĩnh mạch cửa từ 5 - 10cm nước. Ưu điểm của phẫu thuật này là nhẹ nhàng, duy trì các nối ở xung quanh lách và cơ chế điều hoà áp lực của lách.
• Phẫu thuật thắt động mạch gan: Được chỉ định khi xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Kết quả phẫu thuật là làm giảm khối lượng máu ở xoang, từ đó giảm áp lực ở tĩnh mạch cửa.
• Phẫu thuật triệt mạch: Người bệnh được phẫu thuật cắt lách và bờ cong lớn của dạ dày, sau đó thắt 4 cuống mạch của dạ dày bao gồm động mạch vành vị, môn vị, mạc nối phải và vị mạc nối trái).

6.2. Điều trị biến chứng

6.2.1. Điều trị vỡ tĩnh mạch thực quản gây chảy máu

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm giãn tĩnh mạch thực quản và gây biến chứng chảy máu. Điều trị nội khoa cầm máu nếu người bệnh không đáp ứng thì tiến hành điều trị ngoại khoa với các phương pháp như:

• Phẫu thuật giảm áp tĩnh mạch cửa.
• Phẫu thuật can thiệp trực tiếp đối với tĩnh mạch thực quản bị giãn, gồm có: mở dọc thực quản và khâu cầm máu các tĩnh mạch bị giãn do tăng tĩnh mạch cửa (phẫu thuật Crile); khâu thắt hai đầu tĩnh mạch bị giãn và tiêm Glucoza 60% (phẫu thuật Boerama).
• Phẫu thuật ngăn cản dòng máu nối tiếp giữa hệ cửa và hệ chủ đi qua thực quản.
• Phẫu thuật cắt ngang hoặc một phần đáy dạ dày và khâu nối lại.
• Phẫu thuật cắt 1⁄3 đoạn dưới thực quản và một phần của dạ dày dưới tâm vị, sau đó đưa ruột lên và nối lại.
• Phẫu thuật cắt một phần của thực quản phía trên tâm vị và dưới tâm vị, sau đó ghép một đoạn ruột non có cuống mạch nuôi.
• Phẫu thuật thắt ngang thực quản phía trên tâm vị đè lên van.

6.2.2. Điều trị cổ trướng

Điều trị cổ trướng nhiều được thực hiện bằng các phương pháp ngoại khoa như:

• Phẫu thuật dẫn lưu dòng nước cổ trướng vào tổ chức dưới da
• Phẫu thuật dẫn lưu nước cổ trướng vào tĩnh mạch
• Phẫu thuật dẫn lưu ống ngực
• Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận 2 bên

6.3 Phẫu thuật cấy ghép gan

Phẫu thuật cấy ghép gan cho phép điều trị triệt để chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên, phẫu thuật và kết quả hậu phẫu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nguồn cho gan, miễn dịch, sinh hoá, ...

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm nếu không được phát hiện và điều trị.