Phẫu thuật nội soi cắt u thận

Phẫu thuật nội soi cắt u thận được chỉ định cho bệnh nhân u thận có nhiều ưu điểm vượt trội hơn so với các phương pháp trước đây. Bệnh nhân không phải chịu đường mổ hở dài đến 12cm như trước đây, đồng thời rút ngắn được thời gian nằm viện điều trị và ít đau sau mổ. Hiện nay với kỹ thuật mổ nội soi hiện đại, phẫu thuật nội soi cắt u thận được áp dụng cho những u thận lớn và xâm nhập nhiều hơn.

Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt u thận được chỉ định cho người bệnh có u thận lành tính, hoặc ác tính có kích thước u nhỏ hơn 4cm, nằm ở ngoại biên và lồi ra ngoài. Mổ nội soi chống cắt u thận chống chỉ định giống như hầu hết các phẫu thuật nội soi ổ bụng khác như: người bệnh không thể thích nghi khi gây mê toàn thân, người bệnh tim mạch nặng không thể phẫu thuật, bị rối loạn đông máu chưa kiểm soát và sốc giảm thể tích.

Người bệnh được đánh dấu vùng mổ và thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán cần thiết trước khi tiến hành phẫu thuật nội soi cắt u thận. Cụ thể:

• Thực hiện các xét nghiệm thường quy trước mổ, chụp cắt lớp vi tính bụng chậu cản quang
• Người bệnh phải nhịn ăn chuẩn bị ruột, nhịn ăn kể từ buổi tối hôm trước và được tiêm kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch trước khi vào phòng mổ.

Các kỹ thuật mổ nội soi cắt u thận được thực hiện cụ thể gồm:

• Tiếp cận qua phúc mạc

Người bệnh ở tư thế nằm nghiêng hoặc nghiêng 35- 40 độ sau khi đặt thông niệu đạo và thông mũi dạ dày. Các điểm chịu lực trên cơ thể người bệnh phải được che chắn để không làm tổn thương thần kinh cơ.

Vị trí trocar: 1 trocar 12mm vùng rốn, 1 trocar 12mm ngang rốn nằm ngoài cơ thẳng bụng và 1 trocar 5mm nằm giữa mũi ức và rốn.

Mở mạc Toldt di động đại tràng vào giữa; thực hiện thủ thuật Kocher để bộc lộ tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới (cắt thận phải). Phẫu tích cuống thận tìm tĩnh mạch thận, động mạch thận.

Cắt u thận: dùng Bulldog hoặc Satansky nội soi kẹp động mạch thận, cắt lấy trọn u thận với bờ phẫu thuật 5mm. Sau đó, khâu nhu mặt cắt thận bằng thao tác chèn cuộn Surgicell giữa diện cắt và khâu lại mặt cắt.

Cần lưu ý thời gian thiếu máu nóng < 30 phút. Lấy bệnh phẩm là u bỏ vào túi đựng và lấy ra ngoài qua một vết mổ nhỏ đường giữa dưới rốn hoặc đường Pfannenstiel.

• Tiếp cận sau phúc mạc

Người bệnh nằm nghiêng 90 độ, gấp bàn mổ để làm căng rộng vùng hông nằm giữa bờ dưới sườn và mào chậu giống như trong mổ mở cắt thận; các điểm chịu lực trên cơ thể người bệnh phải được che chắn.

Vị trí trocar: 1 trocar 12mm ở ngay đầu xương sườn 12 để đặt ống soi, 2 trocar thao tác 10mm ở đường nách trước trên mào chậu 2cm và 1 trocar 5mm ở góc sườn lưng hoặc ở đường nách sau trên mào chậu.

Vị trí trocar phẫu thuật nội soi cắt thận tận gốc ngoài phúc mạc:

Tạo khoang sau phúc mạc: sử dụng một ống thông Nelaton 14F và ngón tay găng làm bóng tạo khoang sau phúc mạc. Qua vết mổ nhỏ ở đầu xương sườn 12, bơm bóng khoảng 700ml. Đặt 3 trocar, 2 trocar 12mm và 1 trocar 5mm vào khoang sau phúc mạc. Mở cân Gerota, phẫu tích cuống thận tìm động mạch và tĩnh mạch thận.

Cắt u thận bằng cách dùng Bulldog hoặc Satansky nội soi kẹp động mạch thận, cắt lấy trọn u thận với bờ phẫu thuật 5mm. Khâu nhu mặt cắt thận bằng cách chèn cuộn Surgicell giữa diện cắt rồi khâu lại mặt cắt; cần lưu ý thời gian thiếu máu nóng < 30 phút. Lấy bệnh phẩm bỏ vào túi đựng và lấy ra ngoài qua một vết mổ mở rộng trocar 12mm.

Sau khi kết thúc phẫu thuật, ống thông mũi dạ dày được rút ra, ống thông niệu đạo, ống dẫn lưu sau phúc mạc được rút ra trong 24h. Thuốc kháng sinh uống được truyền vào tĩnh mạch và duy trì trong vài ngày sau mổ. Thuốc giảm đau được cung cấp cho bệnh nhân thông qua đường uống hoặc tiêm bắp. Người bệnh có thể đau bụng ngoài phạm vi vết mổ cho gợi ý những tổn thương cơ quan trong bụng trong quá trình mổ.

Bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt u thận có thể sẽ gặp phải các tai biến như:

• Chảy máu trong mổ tại diện cắt có thể kiểm soát bằng cách khâu cầm máu điểm, khâu ép mặt cắt với cuộn surgicell chèn giữa diện cắt. Chảy máu muộn sau mổ thường do giả phình mạch hoặc rò động tĩnh mạch thận, tắc mạch cho kết quả tốt trong hầu hết các trường hợp
• Rò nước tiểu sau mổ cho thấy ống dẫn lưu ra nhiều dịch, có tụ dịch sau mổ, cho biết tổn thương đại bể thận, cần dẫn lưu và đặt thông DJ ngược dòng
• Các biến chứng khác như nhiễm khuẩn lỗ trocar, tụ máu sau phúc mạc, đau vết mổ dai dẳng... sẽ được bác sĩ xử lý tùy vào tình trạng.