Phẫu thuật cắt củng mạc sâu

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Bác sĩ chuyên khoa I Nguyễn Thị Bích Nhĩ - Bác sĩ Mắt - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Glocom góc mở nguyên phát là một tình trạng bệnh lý của thị thần kinh gây tổn hại tế bào hạch võng mạc và lớp sợi thần kinh, teo lõm đĩa thị giác, tổn thương thị trường điển hình của glocom, thường có mối liên hệ với nhãn áp cao. Bệnh có xu hướng tiến triển mãn tính nên cần điều trị càng sớm càng tốt. Phẫu thuật cắt củng mạc sâu thường được áp dụng để điều trị glocom góc mở nguyên phát.

Phẫu thuật cắt củng mạc sâu còn được gọi là “phẫu thuật cắt củng mạc không xuyên”, là một phẫu thuật glocom có mục đích loại bỏ chọn lọc phần bè bệnh lý gây cản trở lưu thông thủy dịch trong bệnh glocom góc mở nguyên phát. Phương pháp cắt củng mạc sâu không xuyên vào nội nhãn nên an toàn, hạn chế các biến chứng.

Trường hợp chỉ định thực hiện gồm có:

• Glocom góc mở nguyên phát.
• Glocom sắc tố.
• Glocom trên hội chứng giả bong bao thể thuỷ tinh.
• Một số tỉnh trạng glocom góc mở thứ phát sau phẫu thuật thể thủy tinh, sử dụng steroid kéo dài, do yếu tố bẩm sinh.

Trường hợp chống chỉ định

• Glocom góc đóng.
• Glocom tân mạch.

Trước khi phẫu thuật cắt củng mạc sâu, bệnh nhân và gia đình cần nắm rõ một số thông tin như sau:

• Ekip thực hiện: Bao gồm bác sĩ chuyên khoa mắt và phụ tá hỗ trợ (nếu cần).
• Phương tiện, trang thiết bị mổ: Gồm bộ dụng cụ vi phẫu, hiển vi phẫu thuật có độ phóng đại cao...
• Thuốc: các thuốc sát trùng, thuốc gây tê, thuốc chống chuyển hóa như Fluorouracil (5FU), MMC..., thuốc tiêm, thuốc tra sau phẫu thuật.
• Công tác chuẩn bị: Người bệnh nên chuẩn bị tâm lý thoải mái, nghe giải thích về quy trình cắt củng mạc trước khi phẫu thuật. Đặc biệt trước khi mổ từ 1-2 giờ, bệnh nhân nên được tra Betadine 5%, dùng kháng sinh, uống Acetazolamid 0,25g x 2 viên.

Bác sĩ sẽ tiến hành phẫu thuật cắt củng mạc sâu theo các bước sau:

• Bác sĩ tiến hành vô cảm người bệnh bằng gây tê tại chỗ hay gây mê nội khí quản.
• Để bộc lộ vùng rìa phía trên, đặt chỉ xuyên giác mạc (vicryl) sát rìa trên hoặc chỉ xuyên cơ trực trên. Lưu ý nếu đặt chỉ giác mạc nên đặt 1 hoặc 2 mũi để giảm sức căng, không nên đặt quá sát vùng rìa gây cản trở quá trình bóc tách.
• Mở kết mạc có thể đáy quay về cùng đồ hoặc đáy quay về rìa. Đáy quay về cùng đồ giúp cho phẫu trường rộng hơn nhưng yêu cầu phải khâu kín lúc xong phẫu thuật, đặc biệt khi kết hợp dùng thuốc chẹn canxi (CCH).
• Sau khi bộc lộ củng mạc nên đốt cầm máu kỹ. Khi cầm máu nên tránh các tĩnh mạch nước lớn để bảo tồn dẫn lưu thủy dịch tự nhiên.
• Tạo vạt củng mạc: Vạt củng mạc nông có kích thước 5 x 5mm được bóc tách, sâu 1/3 - 1/2 chiều dày (từ 300 - 500mm). Tạo vạt củng mạc với kích thước 4 x 4mm (vạt củng mạc này phải đủ độ sâu để xẻ đôi ống Schlemm). Phần củng mạc còn lại rất mỏng (từ 50 - 100mm). Đầu tiên rạch tạo ranh giới vạt củng mạc sâu, sau đó rạch sâu dần ở một cạnh bên vuông góc với ống Schlemm cho đến khi thấy thủy dịch trong ống Schlemm rỉ ra. Từ bình diện này tiếp tục bóc tách vạt củng mạc sâu theo 2 cách: hoặc dùng dao 15 độ để bóc tách (chú ý ngửa lưỡi dao lên trên để tránh làm thủng) hoặc dùng kéo Vannas mũi nhỏ đưa thẳng vào trong ống Schlemm sau đó cắt dọc theo cựa củng mạc để xẻ đôi ống. Tiến hành cắt bỏ vạt củng mạc.
• Bóc lớp bè cạnh thành: thấm khô vùng phẫu thuật, dùng kẹp phẫu tích đầu tù bóc thành trong ống Schlemm và lớp bè cạnh thành.
• Khâu đóng vạt củng mạc nông và phủ lại kết mạc.

Tương tự như mọi ca phẫu thuật khác, bên cạnh những lợi ích thì phẫu thuật cắt củng mạc sâu cũng có thể tiềm ẩn những biến chứng như:

• Biến chứng trong phẫu thuật: Thủng, rách màng đáy Descemet còn lại.
• Biến chứng sau phẫu thuật:
  • Rò sẹo bọng, các phản ứng viêm, nhãn áp thấp.
  • Tăng nhãn áp sau phẫu thuật: có thể do bóc tách chưa đủ sâu, xuất huyết ở nền củng mạc, rách màng đáy Descemet còn lại, tăng nhãn áp thứ phát do steroid, xơ hóa bọng thấm.
• Biến chứng muộn: giãn lồi củng mạc do liên quan đến bệnh viêm khớp, bệnh mô liên kết.

Sau cắt củng mạc sâu, người bệnh cần chú ý tuân thủ đúng chế độ chăm sóc hậu phẫu: điều trị kháng sinh tại chỗ trong 2 tuần đầu, chống viêm tại chỗ trong 4 - 6 tuần, sau đó giảm dần trong 2 tháng. Nếu thấy bất cứ dấu hiệu bất thường nào ở mắt cần liên hệ với bác sĩ càng sớm càng tốt.

Xem thêm: Hướng dẫn chẩn đoán glocom