Nguyên tắc điều trị bệnh sốt rét theo hướng dẫn quyết định của Bộ Y tế

Bài viết của Bác sĩ Võ Hà Băng Sương - Bác sĩ Nội tổng quát - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Phú Quốc

Bệnh sốt rét là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm do ký sinh trùng gây ra, việc hiểu rõ những thông tin về bệnh sẽ giúp có chẩn đoán sớm và phác đồ điều trị phù hợp. Bài viết sau đây sẽ cung cấp thông tin về những nguyên tắc điều trị bệnh sốt rét theo hướng dẫn quyết định của Bộ Y tế ban hành.

(Theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh sốt rét - Ban hành kèm theo quyết định số: /QĐ-BYT ngày tháng 6 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Bệnh sốt rét là bệnh truyền nhiễm do 5 loài ký sinh trùng Plasmodium gây nên gồm Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale và Plasmodium knowlesi.

Bệnh lây truyền chủ yếu là do muỗi Anopheles. Bệnh thường biểu hiện bằng những cơn sốt rét điển hình với ba triệu chứng: rét run, sốt, vã mồ hôi. Bệnh tiến triển có chu kỳ và có hạn định nếu không bị tái nhiễm.

Ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) gây miễn dịch đặc hiệu nhưng không bền vững. Bệnh lưu hành địa phương, trong những điều kiện thuận lợi có thể gây thành dịch, hiện chưa có vắc xin phòng bệnh, có thuốc điều trị đặc hiệu và có thể phòng chống được. Ở nước ta hiện nay, bệnh lưu hành chủ yếu ở Miền Trung - Tây Nguyên và miền Đông Nam Bộ. Nhiều tỉnh miền Bắc, miền Nam đã loại trừ sốt rét, tuy nhiên vẫn có trường hợp mắc bệnh sốt rét ngoại lai do đi làm việc, công tác, du lịch ở vùng có sốt rét lưu hành về. KSTSR P. falciparum đã kháng với hầu hết các thuốc đơn trị liệu, trong đó có thuốc artemisinin và dẫn chất, đặc biệt đã kháng với một số thuốc sốt rét phối hợp.

2.1. Trường hợp nghi ngờ sốt rét

Là những trường hợp có sốt và có yếu tố dịch tễ.

Sốt:

Người bệnh đang sốt hoặc có tiền sử sốt trong 3 ngày gần đây.

• Có triệu chứng điển hình của cơn sốt rét: rét run, sốt và vã mồ hôi.
• Hoặc có triệu chứng không điển hình của cơn sốt rét: sốt không thành cơn (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét) hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động.

Đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành trong thời gian ít nhất 7 ngày hoặc có tiền sử mắc sốt rét.

Tất cả các trường hợp nghi ngờ sốt rét đều phải làm xét nghiệm để phát hiện KSTSR. Nếu lần đầu xét nghiệm soi lam âm tính, mà vẫn còn nghi ngờ người bệnh bị sốt rét thì phải xét nghiệm lam máu thêm 2 - 3 lần cách nhau 8 giờ hoặc vào thời điểm người bệnh đang lên cơn sốt.

2.2.Trường hợp bệnh sốt rét xác định

Trường hợp bệnh sốt rét xác định là trường hợp có ký sinh trùng sốt rét trong máu được xác định bằng xét nghiệm lam máu nhuộm Giemsa hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên hoặc kỹ thuật sinh học phân tử.

2.3. Các thể lâm sàng

Sốt rét thể thông thường (chưa biến chứng)

Sốt rét chưa biến chứng là trường hợp mắc sốt rét xác định, không có dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh, có thể có triệu chứng lâm sàng hoặc không.

Triệu chứng lâm sàng:

• Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: rét run - sốt - vã mồ hôi.
• Cơn sốt không điển hình như: sốt không thành cơn, ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành), sốt liên tục hoặc dao động (hay gặp ở trẻ em, người bệnh bị sốt rét lần đầu).
• Những dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to, gan to...
• Xét nghiệm: Xét nghiệm máu có ký sinh trùng sốt rét. Nơi không có kính hiển vi phải lấy lam máu gửi đến điểm kính gần nhất.
• Các xét nghiệm khác: Huyết học, sinh hóa, nước tiểu. Đối với bệnh nhân P. vivax nên làm thêm xét nghiệm định lượng G6PD hoặc định tính nếu cơ sở y tế đó không làm được định lượng.

Sốt rét ác tính/biến chứng

Trường hợp sốt rét ác tính là sốt rét có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh. Sốt rét ác tính thường xảy ra trên những người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum. Các trường hợp nhiễm P. vivax hoặc P. knowlesi đơn thuần cũng có thể gây sốt rét ác tính, đặc biệt ở các vùng kháng với chloroquin.

Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính

• Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã ...).
• Sốt cao liên tục.
• Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp.
• Đau đầu dữ dội.
• Mật độ ký sinh trùng cao (P. falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST/μl máu).
• Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt.

Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính do P. falciparum

Có thể xuất hiện ở một hoặc nhiều cơ quan: Não, gan, thận, phổi...

Lâm sàng: Khi xuất hiện một trong những triệu chứng dưới đây mà đã loại nguyên nhân khác:

• Hôn mê (Glasgow < 11 điểm đối với người lớn, Blantyre < 3 điểm đối với trẻ em);
• Mệt lả (người bệnh không có khả năng tự ngồi, đứng và đi lại mà không có sự hỗ trợ);
• Co giật trên 2 cơn/24 giờ;
• Thở sâu và rối loạn nhịp thở;
• Phù phổi cấp, có ran ẩm ở 2 đáy phổi;
• Hoặc có hội chứng suy hô hấp cấp; khó thở (tím tái, co kéo cơ hô hấp) và SpO2 < 92%;
• Suy tuần hoàn hoặc sốc: mạch nhanh, nhỏ, khó bắt. Huyết áp tâm thu < 80mmHg ở người lớn hoặc giảm 20 mmHg so với HA bình thường theo tuổi của trẻ em, lạnh chi, thiểu niệu;
• Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ (ở cả người lớn và trẻ em);
• Vàng da, kèm theo rối loạn chức năng các cơ quan khác;
• Xuất huyết bất thường (dưới da, trong cơ, xuất huyết tiêu hóa) hoặc các cơ quan khác.

Xét nghiệm:

• Mật độ KST: >10% hồng cầu nhiễm P. falciparum
• Hạ đường huyết: đường huyết < 4 mmol/l.
• Toan chuyển hóa pH < 7,35 (bicarbonate huyết tương < 15 mmol/l).
• Thiếu máu nặng (người lớn Hemoglobin < 7 g/dl, Hematocrit < 20%; trẻ em dưới 12 tuổi Hemoglobin < 5 g/dl hay Hematocrit < 15%).
• Nước tiểu có hemoglobin (đái huyết cầu tố).
• Tăng Lactate máu: Lactate > 4 mmol/l.
• Creatinine huyết thanh > 265 μmol/l (> 3 mg/dl) ở cả người lớn và trẻ em; hoặc ure máu > 20mmol/l.
• Chụp X-quang phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi.
• Bilirubin huyết thanh > 50 μmol/l (3mg/dl).
• Đối với bệnh nhân P. vivax nên làm thêm xét nghiệm định lượng thiếu men G6PD hoặc định tính nếu cơ sở y tế đó không làm được định lượng.

Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của sốt rét ác tính do P. vivax hoặc P. knowlesi

Đối với P. vivax: Tương tự như của P. falciparum nhưng không có tiêu chí mật độ KST.

Đối với P. knowlesi: Tương tự với P. falciparum nhưng có hai điểm khác biệt:

• Mật độ KST cao > 100.000/μL.
• Vàng da kèm theo mật độ KST > 20.000/μL.

Một số biểu hiện thường gặp trong sốt rét ác tính ở trẻ em và phụ nữ có thai

• Trẻ em: Thiếu máu nặng, hôn mê, co giật, hạ đường huyết, suy hô hấp, toan chuyển hóa.
• Phụ nữ có thai: Hạ đường huyết (thường sau điều trị quinin), thiếu máu, sảy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản sau sảy thai hoặc đẻ non.

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Phát hiện và điều trị sớm, đúng và đủ liều.
• Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan (sốt rét do P. falciparum) và điều trị tiệt căn (sốt rét do P. vivax, P. ovale) ngay từ ngày đầu tiên.
• Các trường hợp sốt rét do P. falciparum không được dùng một thuốc sốt rét đơn thuần, phải điều trị thuốc sốt rét phối hợp để tăng hiệu lực điều trị và hạn chế kháng thuốc.
• Điều trị thuốc sốt rét đặc hiệu kết hợp với điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng.
• Điều trị sốt rét ở bệnh nhân có bệnh lý kèm theo thì phải điều trị kết hợp bệnh lý kèm theo.
• Các trường hợp sốt rét ác tính phải chuyển về đơn vị hồi sức cấp cứu của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên, theo dõi chặt chẽ và hồi sức tích cực.
• Có thể chỉ định điều trị cho một số trường hợp nghi ngờ sốt rét có dấu hiệu đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác.

3.2. Điều trị cụ thể

Tùy theo chẩn đoán thể bệnh, loại ký sinh trùng, cơ địa bệnh nhân mà có phác đồ điều trị phù hợp. Điều trị bao gồm trị bệnh, điều trị tiệt căn và dự phòng tái phát.

Bệnh sốt rét là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm do ký sinh trùng gây ra, việc hiểu rõ những thông tin về bệnh sẽ giúp có chẩn đoán sớm và phác đồ điều trị phù hợp.