Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do virus Dengue gây nên với 4 typ huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền bệnh từ người bệnh sang người lành do muỗi Aedes aegypti trung gian truyền bệnh. Vậy theo Bộ Y tế Việt Nam hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết như thế nào?

Bệnh sốt xuất huyết xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa và có thể gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của bệnh sốt xuất huyết là sốt, xuất huyết và tình trạng thoát huyết tương, có nguy cơ dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng. Nếu không được chẩn đoán sốt xuất huyết sớm và xử trí kịp thời có thể gây tử vong.

Bệnh sốt xuất huyết có biểu hiện đa dạng, diễn biến nhanh từ nhẹ đến nặng. Bệnh sốt xuất huyết thường khởi phát đột ngột và trải qua 3 giai đoạn: sốt, nguy hiểm và hồi phục. Phát hiện sớm bệnh sốt xuất huyết và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng sẽ giúp việc chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết hiệu quả hơn.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết hay còn gọi là phác đồ điều trị sốt xuất huyết đã được Bộ Y tế Việt Nam ban hành năm 2019. Đây là phác đồ điều trị sốt xuất huyết chung cho tất cả các trường hợp sốt xuất huyết phải vào viện điều trị.

Phân độ bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức - theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2009:

• Sốt xuất huyết Dengue;
• Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo;
• Sốt xuất huyết Dengue nặng.

Lưu ý: Trong quá trình diễn biến bệnh sốt xuất huyết, bệnh nhân có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng vì vậy khi thăm khám bác sĩ cần phân độ dựa trên lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch điều trị thích hợp.

Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh là virus Dengue:

• Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng nguyên NS1;
• Xét nghiệm ELISA: tìm kháng thể IgM, IgG thực hiện từ ngày thứ 5 của bệnh sốt xuất huyết.
• Xét nghiệm PCR, phân lập virus bằng cách lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện tại cơ sở xét nghiệm có đầy đủ điều kiện thực hiện).

Chẩn đoán phân biệt sốt xuất huyết với các bệnh lý sau:

• Sốt phát ban do virus;
• Bệnh tay chân miệng;
• Sốt mò;
• Sốt rét;
• Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, các vi khuẩn gram âm;
• Sốc nhiễm trùng;
• Bệnh về máu;
• Bệnh ổ bụng cấp.

Phần lớn các trường hợp sốt xuất huyết Dengue đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và theo dõi phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời. Người bệnh có chỉ định nhập viện trong các trường hợp sau đây:

• Người sống một mình;
• Nhà xa cơ sở y tế, không thể nhập viện khi bệnh trở nặng;
• Gia đình không có người có khả năng theo dõi sá;
• Trẻ nhũ nhi;
• Bệnh nhân bị dư cân, béo phì;
• Phụ nữ có thai;
• Người cao tuổi (độ tuổi ≥60 tuổi);
• Người mắc các bệnh mạn tính đi kèm (như bệnh thận, tim, gan, hen phế quản, COPD kém kiểm soát, đái tháo đường, thiếu máu tan máu...).

Điều trị triệu chứng sốt xuất huyết Dengue:

• Sốt cao ≥ 38,5°C: thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo, lau mát bằng nước ấm. Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng Paracetamol đơn chất, liều 10-15mg/kg/lần, cách mỗi 4-6 giờ, tổng liều không quá 60mg/kg cân nặng/24 giờ. Không dùng aspirin, ibuprofen để điều trị vì nguy cơ xuất huyết, toan máu.
• Bù dịch sớm theo đường uống: Khuyến khích uống nhiều nước oresol hoặc nước trái cây, nước cháo loãng với muối. Không ăn/uống những thực phẩm có màu nâu/đỏ như xá xị, sô cô la... Lượng dịch khuyến cáo: uống theo nhu cầu, khuyến khích uống nhiều.

Theo dõi sốt xuất huyết Dengue: Tái khám và làm xét nghiệm hàng ngày, nếu xuất hiện dấu hiệu cảnh báo cần phải nhập viện điều trị, cụ thể đi khám lại ngay khi có một trong các dấu hiệu sau:

• Khó chịu hơn mặc dù sốt giảm hoặc hết sốt;
• Không ăn/uống được;
• Nôn ói nhiều;
• Đau bụng nhiều;
• Tay chân lạnh, ẩm;
• Mệt lả, bứt rứt trong người;
• Chảy máu mũi, miệng, xuất huyết âm đạo;
• Không đi tiểu trên 6 giờ.
• Hành vi thay đổi: lú lẫn, tăng kích thích, vật vã, li bì.

5.1. Đối với trẻ em (< 16 tuổi)

Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo cần được cho nhập viện điều trị:

• Điều trị triệu chứng: hạ sốt;
• Bù dịch sớm bằng đường uống nếu uống được;
• Theo dõi mạch, huyết áp, các dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào cơ thể người bệnh, nước tiểu và Hct mỗi 4 - 6 giờ.

Chỉ định truyền dịch khi bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

• Lừ đừ
• Không uống được
• Nôn nhiều;
• Đau bụng nhiều;
• Dấu hiệu mất nước;
• Hct tăng cao.

Các loại dịch truyền: Ringer lactate, Ringer acetate, NaCl 0,9%: liều 6-7ml/kg/giờ trong 1-3 giờ, sau đó 5ml/kg/giờ trong 2 - 4 giờ, cần theo dõi lâm sàng và Hct của bệnh nhân say mỗi 2 - 4 giờ.

Nếu mạch, huyết áp ổn định, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ cần giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% xuống còn 3ml/kg/giờ trong 2 - 4 giờ, nếu cải thiện có thể ngưng sau 24 - 48 giờ.

Nếu mạch nhanh, huyết áp tụt hoặc huyết áp kẹt, Hct tăng: Điều trị toan, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có và truyền dịch tiếp tục như sau:

• Khi tổng lượng dịch truyền > 60ml/kg chuyển sang dịch truyền cao phân tử truyền tĩnh mạch 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ, sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị tương tự sốc sốt xuất huyết Dengue.
• Khi tổng lượng dịch truyền ≤ 60ml/kg: tăng tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% lên 10-20ml/kg/giờ trong 1 giờ sau đó tiếp tục truyền dịch theo phác đồ điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue.

Lưu ý:

• Nếu sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo kèm chi lạnh, ẩm, thời gian làm đầy mao mạch ≥ 3 giây, lừ đừ hay vật vã, bứt rứt; huyết áp bình thường hoặc hiệu áp = 25 mmHg: điều trị như sốc sốt xuất huyết Dengue.
• Nếu sốt xuất huyết Dengue cảnh báo kèm chi lạnh (mát), mạch nhanh, huyết áp bình thường: Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% với liều 10ml/kg/giờ trong 1 giờ, sau đó đánh giá lại.
• Nếu bệnh nhân cải thiện lâm sàng, tay chân ấm, mạch chậm, huyết áp bình thường: tiếp tục Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 6-7ml/kg/giờ x 1-3 giờ giảm còn 5ml/kg/giờ x 2-4 giờ và xử trí như phác đồ sốt xuất huyết Dengue cảnh báo.
• Nếu có sốc truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% 20ml/kg/giờ trong 1 giờ và xử trí tiếp sau đó như phác đồ sốc sốt xuất huyết Dengue.

Thời gian truyền dịch nói chung thường không quá 24 - 48 giờ.

5.2. Điều trị cho người bệnh người lớn (≥ 16 tuổi)

Điều trị sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo cần cho nhập viện điều trị:

• Điều trị triệu chứng: hạ sốt;
• Bù dịch sớm bằng đường uống nếu được;
• Theo dõi mạch, huyết áp, những dấu hiệu cảnh báo, lượng dịch đưa vào cơ thể người bệnh, nước tiểu và Hct mỗi 4 - 6 giờ;
• Chỉ truyền dịch khi người bệnh nôn nhiều, không uống được, Hct cao; có dấu mất nước: Truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% với liều 6ml/kg/giờ trong 1 - 2 giờ, sau đó truyền liều 3ml/kg/giờ trong 2 - 4 giờ, theo dõi dấu hiệu lâm sàng, Hct mỗi 2 - 4 giờ.
• Nếu mạch, huyết áp ổn, Hct giảm, nước tiểu ≥ 0,5-1ml/kg/giờ bắt đầu giảm tốc độ truyền Ringer lactate, Ringer acetate hoặc NaCl 0,9% xuống còn 1,5ml/kg/giờ trong 6 - 18 giờ, nếu cải thiện có thể ngưng dịch sau 12 - 24 giờ.
• Nếu có biểu hiện sốc (mạch nhanh, nhẹ, khó bắt, huyết áp kẹt, khó đo và Hct tăng): truyền dịch chống sốc như phác đồ điều trị sốc trong sốt xuất huyết Dengue ở người lớn với liều cao phân tử 10-15ml/kg/giờ, chú ý điều trị toan hóa máu, xuất huyết, hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có.

Người bệnh cần được nhập viện điều trị cấp cứu.

6.1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng ở đối tượng là trẻ em

Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue

Chuẩn bị các dịch truyền sau:

• Ringer lactate;
• Ringer acetate trong trường hợp tổn thương gan nặng/suy gan cấp;
• NaCl 0,9%;
• Dung dịch cao phân tử;
• Dung dịch albumin.

Thở oxy qua gọng mũi 1 -6 lít/phút: Tất cả bệnh nhân có sốc cần thở oxy gọng kính.

Điều trị suy hô hấp cấp: Bù dịch nhanh

Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được) hoặc tụt huyết áp nặng (HA tâm thu < 70mmHg ở trẻ > 1 tuổi) hoặc hiệu áp ≤ 10mmHg cần phải xử trí khẩn trương.

• Người bệnh nằm đầu thấp.
• Thở oxy.
• Truyền dịch nhanh: dùng bơm tiêm to, bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% với tốc độ 20ml/kg cân nặng trong 15 phút.

Điều trị xuất huyết nặng

• Nhịn ăn uống;
• Tránh đặt sonde dạ dày ngoại trừ xuất huyết tiêu hóa ồ ạt, lúc này nên đặt qua đường miệng,
• Vitamin K1 tiêm tĩnh mạch với liều 1mg/kg/ngày, tối đa 20mg/ngày.
• Omeprazole 1 mg/kg truyền tĩnh mạch hoặc các thuốc ức chế bơm Proton khác nếu nghi viêm loét dạ dày.
• Truyền máu và chế phẩm máu.

Điều trị toan chuyển hóa, trị hạ đường máu, hạ Calci máu

• Toan chuyển hóa (pH < 7,35 và/hoặc HCO3- < 17): sử dụng Natri bicarbonate 4,2% 2ml/kg tĩnh mạch chậm.
• Hạ đường huyết (< 40mg/dl): Dextrose 30% 1-2ml/kg tiêm tĩnh mạch chậm.
• Hạ Calci huyết (Calci ion hóa < 1mmol/L): Calci clorid 10% 0,1-0,2 ml/kg (tối đa 2-5ml/liều), pha loãng trong Dextrose 5%
• Hạ Natri máu nặng kèm rối loạn tri giác (Natri máu < 125 mEq/l): Natriclorua 3% 4ml/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, lặp lại khi cần.

6.2. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng ở đối tượng người lớn

Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue và sốc sốt xuất huyết Dengue nặng

• Thở oxy qua gọng mũi 1-6 lít/phút khi đo SpO2 < 95%.
• Bù dịch nhanh theo phác đồ.

Điều trị tái sốc

Sử dụng cao phân tử để chống sốc, liều từ 10-15ml/kg/giờ, sau đó khi huyết động cải thiện nên chuyển sang Ringer lactate hoặc NaCl 0,9% tốc độ 10ml/kg/giờ x 1 giờ, sau đó giảm liều thuốc xuống còn 6ml/kg/giờ, sau đó 3ml/kg/giờ, sau đó 1,5ml/kg/giờ.

Điều trị tình trạng xuất huyết nặng

Biểu hiện xuất huyết nặng trên bệnh nhân:

• Chảy máu tiến triển, chảy máu nhiều, huyết động không ổn;
• Huyết động không ổn, hematocrit giảm nhanh (>20%) khi truyền dịch chống sốc.
• Sốc không cải thiện sau truyền dịch nhanh 40-60ml/kg;
• Hematocrit thấp khi vào sốc;
• Toan chuyển hóa kéo dài hoặc tiến triển xấu.

Điều trị suy tạng nặng

• Tổn thương gan nặng, suy gan cấp;
• Tổn thương thận cấp;
• Sốt xuất huyết Dengue thể não;
• Viêm cơ tim, suy tim.