Hôn mê là gì? Phân loại mức độ hôn mê ở triệu chứng lâm sàng

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ - Bác sĩ Huỳnh An Thiên - Khoa Khám bệnh và Nội khoa, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Hôn mê là một trong những tình huống lâm sàng thường gặp và là một thử thách rất lớn đối với khả năng chẩn đoán, xử trí của bác sĩ. Nguyên nhân của hôn mê rất đa dạng, mức độ hôn mê và các triệu chứng lâm sàng báo hiệu cũng rất khác nhau. Điều quan trọng luôn là khả năng nhận định của bác sĩ và các can thiệp kịp thời, cải thiện được tiên lượng về sau.

Trạng thái ý thức của con người bình thường có hai thành phần phối hợp hòa quyện với nhau là khả năng nhận thức và trạng thái thức tỉnh. Sự nhận thức là khả năng con người có thể nhận biết được một cách hoàn thiện với đầy đủ ý nghĩa về bản thân và về môi trường xung quanh. Hoạt động thần kinh cao cấp này chính là nhờ vào sự tích hợp và xử trí mọi nguồn kích thích hướng tâm do cảm giác và giác quan đem lại, xử lý trên vỏ đại não.

Ngược lại, tình trạng thức tỉnh lại là những đáp ứng thần kinh sơ khai, là hoạt động của các cấu trúc thần kinh dạng lưới trong thân não, nơi tập hợp của hầu hết các bó sợi thần kinh và nhân thần kinh.

Khi có sự tổn thương vào hai phần nêu trên, con người sẽ rơi vào trạng thái suy giảm nhận thức. Khi mức độ suy giảm nhận thức trở nên nặng nề, đây được gọi là giai đoạn hôn mê. Dù với bất kỳ nguyên nhân nào, hôn mê luôn được xem là một tình trạng cấp cứu, cần phải được xử trí khẩn trương, nhất là các trường hợp hôn mê diễn tiến cấp tính.

Đồng thời, việc hỏi bệnh kỹ lưỡng và thăm khám toàn diện là rất cần thiết cho chẩn đoán. Các xét nghiệm tổng quát hay định hướng xét nghiệm theo vấn đề cũng rất hữu ích để tìm nguyên nhân, đánh giá diễn tiến và tiên lượng ở bệnh nhân hôn mê.

Trong thực tế, có rất nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá mức độ hôn mê, từ cách thức phân loại theo định tính cho đến việc áp dụng các thang điểm đánh giá tri giác trong từng bệnh cảnh khác nhau.

Cách phân loại mức độ hôn mê định tính:

• Ngủ gà: lay gọi kích thích thì bệnh nhân mở mắt, trả lời đúng. Tuy nhiên, khi ngưng lại, để yên lặng thì bệnh nhân nhanh chóng rơi vào giấc ngủ.
• Lơ mơ: Bệnh nhân không có đáp ứng với các kích thích thích bằng lời nói hay sờ chạm thông thường mà chỉ có đáp ứng với kích thích đau nhưng đôi khi có thể không chính xác.
• Hôn mê: Bệnh nhân hoàn toàn không có bất kỳ sự đáp ứng với mọi kích thích từ xung quanh.
• Trạng thái thực vật: Bệnh nhân hoàn toàn không có nhận thức về các kích thích xung quanh.

Cách phân loại mức độ hôn mê thành ba giai đoạn:

• Hôn mê giai đoạn I: Bệnh nhân vẫn còn có khả năng đáp ứng bằng lời nói hay phát âm có thể vô nghĩa khi bị tác động bởi các kích thích trên thính giác hay gây đau nhẹ.
• Hôn mê giai đoạn II: Bệnh nhân không còn khả năng đáp ứng bằng cách phát âm nhưng vẫn có các cử động chính xác đáp ứng lại với kích thích đau.
• Hôn mê giai đoạn III: Bệnh nhân hoàn toàn không còn bất kỳ khả năng đáp ứng với kích thích đau hay vẫn có các cử động đáp ứng lại với kích thích đau nhưng không chính xác.

Thang điểm Glasgow đánh giá hôn mê:

Các cách phân loại hôn mê nêu trên gặp khuyết điểm là phụ thuộc vào cảm giác chủ quan của người khám, không có khả năng mô tả chính xác các tình trạng hôn mê của người bệnh. Chính vì vậy, thang điểm Glasgow đánh giá hôn mê ra đời, cho phép đánh giá chi tiết trên các phương diện là mắt, lời nói và vận động.

Kết quả chung của thang điểm Glasgow đánh giá hôn mê giúp phân loại mức độ trong hôn mê do chấn thương não, điểm càng thấp tiên lượng càng nặng:

• Mức độ nặng: từ 3 đến 8;
• Mức độ trung bình: từ 9 đến 12;
• Mức độ nhẹ: từ 13 đến 15.

Ngoài ra, còn một số thang điểm khác cũng giúp phân loại mức độ hôn mê trong các khía cạnh chuyên biệt như thang điểm hôn mê cho trẻ em, thang điểm Liege có thêm điểm về các phản xạ thân não, thang điểm đánh giá hôn mê theo tầng cấu trúc của thần kinh trung ương...

Hôn mê thực sự không phải là một bệnh lý mà là một biểu hiện rối loạn ý thức nặng nề, là hậu quả của nhiều bệnh cảnh với các nguyên nhân khác nhau. Theo đó, các nguyên nhân cụ thể gây ra hôn mê được liệt kê chi tiết dưới đây:

• Bệnh lý mạch máu não: Đây là một trong các nguyên nhân thường gặp nhất của hôn mê với các chẩn đoán là xuất huyết não nặng, nhồi máu não diện rộng do lấp mạch lớn, bệnh não cấp do cao huyết áp...
• Chấn thương: Bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng hôn mê sau chấn thương sọ não. Mặc dù sau đó bệnh nhân vẫn có thể tỉnh lại, một số lại duy trì trạng thái lú lẫn, mất trí nhớ. Các trường hợp chấn thương sọ não gây chảy máu dưới màng cứng, tình trạng rối loạn tri giác xuất hiện chậm nhưng lại tiến triển nặng dần và có thể rơi vào hôn mê không hồi phục.
• Viêm màng não: Do màng não bị tổn thương, bệnh nhân có thể hôn mê hay chỉ là rối loạn ý thức. Đồng thời, bệnh nhân cũng có các dấu hiệu của kích thích màng não như đau đầu, co giật.
• Viêm não: Suy giảm ý thức từ mức độ ngủ gà, lú lẫn, lơ mơ và hôn mê là tiến trình của sự lan rộng tổn thương trong viêm não.
• U não và apxe não: Khả năng gặp phải hôn mê trong bệnh cảnh này là tùy vào vị trí của khối tổn thương. Tuy nhiên, bệnh nhân thường gặp phải các dấu hiệu của kích thích nội sọ như đau đầu, nôn ói, dấu thần kinh định vị.

Các nguyên nhân thuộc chuyển hóa, ngộ độc: các biến chứng cấp của tăng đường huyết hay hạ đường huyết, hôn mê gan, tăng ure máu, quá liều thuốc an thần, ngộ độc rượu, ngộ độc thuốc độc...

Trong thực tế, có một số bệnh cảnh có thể gây nhầm lẫn với hôn mê, gồm có:

• Trạng thái không đáp ứng có nguồn gốc tâm lý: Những bệnh nhân này thoạt nhìn rất giống hôn mê, hoàn toàn không cử động cũng như không đáp ứng với các kích thích bằng lời kêu gọi hay kích thích đau từ xung quanh. Tuy nhiên, thăm khám thần kinh lại cho thấy những biểu lộ và dấu hiệu khách quan như các phản xạ đều bình thường. Bên cạnh đó, đo điện não đồ cũng cho thấy sóng điện não có hình ảnh hoạt động bình thường.
• Hội chứng khóa trong: Bệnh nhân vẫn hoàn toàn có nhận thức về mọi việc xung quanh nhưng lại không có khả năng đáp ứng lại bằng tiếng nói hay vận động do bị tổn thương con đường vỏ gai và vỏ hành ở cầu não. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn có thể giao tiếp một phần bằng cách cử động chớp mi mắt hay cử động nhãn cầu.
• Trạng thái thực vật kéo dài: Người bệnh mất hoàn toàn ý thức với mọi thứ xung quanh nhưng vẫn có các bản năng tự nhiên như nhắm mở mắt, nhịp thở tự nhiên và chu kỳ thức ngủ. Đây là tình huống vô cùng khó khăn và tế nhị đối với bác sĩ và cả thân nhân bệnh nhân.
• Chết não: Toàn bộ thần kinh trung ương đã bị tổn thương nhưng các hoạt động sống như tim phổi vẫn duy trì được bằng hệ thống nhân tạo. Điện não đồ cho thấy hình ảnh sóng điện học là đường đẳng điện.

Hôn mê do chuyển hóa, ngộ độc... nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng cách thì sẽ có tiên lượng luôn tốt hơn các trường hợp hôn mê do thiếu oxy, tổn thương não thực thể. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có chẩn đoán thuộc bệnh lý mạch máu não đã biểu hiện bằng hôn mê thì đây là một dấu hiệu của tiên lượng xấu, khả năng tử vong gần như hoàn toàn.

Tóm lại, hôn mê là một trong các tình huống cấp cứu, tính mạng của người bệnh lúc này là phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng y khoa, kinh nghiệm và độ nhạy cảm của người bác sĩ. Trong đó, cần xác định đúng hôn mê và các nguyên nhân có thể gây ra, cách điều trị phù hợp để giúp cải thiện dự hậu cho người bệnh.