Điều trị Túi thừa Zenker ở thực quản qua nội soi

Bài viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Túi thừa Zenker (Zenker's diverticulum) là một túi thừa ở thực quản, xuất hiện ở người cao tuổi và góp phần gây ra bệnh tật do chứng khó nuốt và viêm phổi hít. Phẫu thuật mở và nội soi qua ống cứng trước đây là phương thức điều trị chính, tuy nhiên với đặc điểm an toàn thuận lợi và tỷ lệ thành công tương tự, nội soi ống mềm đã trở thành một phương thức điều trị mới trong điều trị Túi thừa Zenker. Bài đánh giá này nhằm làm nổi bật các kỹ thuật và công cụ nội soi trong việc quản lý túi thừa Zenker .

Túi thừa Zenker, được Ludlow báo cáo lần đầu tiên vào năm 1769, là một túi thực quản có đặc điểm là thoát vị ra sau qua tam giác Killian hay Killian dehiscence, về mặt giải phẫu nằm cao hơn cơ hầu và kém hơn cơ thắt hầu dưới. Sau khi một loạt các trường hợp chi tiết về túi thừa Zenker được Friedrich Zenker xuất bản vào năm 1867, thực thể này đã được đặt tên riêng. Một thực thể không phổ biến với tỷ lệ hiện mắc được báo cáo là 0,01% -0,11%, túi thừa Zenker thường xuất hiện trong thập kỷ thứ bảy đến thứ tám, với phần lớn nam giới.

Mặc dù cơ chế của sự phát triển không hoàn toàn rõ ràng, việc giảm khả năng mở của cơ thắt thực quản trên (UES) dẫn đến tăng áp lực trong lòng thực quản và sự di chuyển mô sau đó thông qua một khiếm khuyết giải phẫu đã được gợi ý; bất thường về cấu trúc của cơ cùng nhẫn hầu được coi là lời giải thích cho việc giảm độ giãn của cơ thắt thực quản trên và tăng áp lực trong lòng ống. Được báo cáo là có mối liên quan với GERD, cũng có cơ chế không rõ ràng, ngắn cơ do axit đã được đề xuất như một giả thuyết thống nhất liên kết hai tình trạng này.

Tình trạng túi thừa này, gây nên các triệu chứng như: chứng khó nuốt, nôn sau ăn, nôn trớ thức ăn, thức ăn giữ lại và các chất khác trong khoang túi, chứng hôi miệng, ho, sụt cân, suy dinh dưỡng và viêm phổi hít. Chứng khó nuốt ở bệnh nhân túi thừa Zenker có thể biểu hiện như suy dinh dưỡng được báo cáo ở 54% bệnh nhân trong một loạt bệnh. Túi thừa Zenker có liên quan đến việc viên nang nội soi bị kẹt lại tại đầy và được lấy lại qua nội soi sau đó. Cũng có những báo cáo trường hợp túi thừa Zenker phức tạp do sự hiện diện của ung thư biểu mô trong túi, tuy nhiên điều này cực kỳ hiếm.

Phương thức phổ biến nhất để chẩn đoán là chụp X quang thực quản cản quang (ví dụ: chụp ảnh thực quản bằng barýt / nuốt barýt, nội soi ống mềm, CT Scan ngực. Có một số báo cáo hạn chế về đặc điểm của túi thừa Zenker trên siêu âm, tuy nhiên điều này không có vai trò gì trong kết quả chẩn đoán ban đầu. Các công cụ cho điểm đã được kiểm chứng để đánh giá chứng khó nuốt (SWAL-QOL, Dakkak-Bennet) đã được báo cáo và sử dụng để đánh giá tình trạng trước và sau can thiệp.

Phương pháp điều trị chính trước đây là điều chỉnh phẫu thuật mở và quản lý nội soi bằng ống nội soi cứng, nhưng những tiến bộ trong công cụ và kỹ thuật nội soi mềm đã đưa việc quản lý nội soi mềm lên hàng đầu trong hai thập kỷ qua. Bài đánh giá này nhằm làm nổi bật các kỹ thuật và công cụ nội soi trong việc quản lý túi thừa Zenker .

Mặc dù không có hướng dẫn cụ thể về điều trị, can thiệp chỉ nên dành cho những bệnh nhân có triệu chứng. Các phương thức điều trị hiện nay là phẫu thuật mở (bao gồm cắt túi thừa, cắt túi thừa, cắt túi thừa, phẫu thuật cắt túi thừa), nội soi ống cứng (đốt điện, laser CO2, kim bấm, dao mổ Harmonic) và nội soi ống mềm. Như đã báo cáo trước đây, tỷ lệ xử trí túi thừa Zenker thành công là tương đương giữa ba phương thức đã được thiết lập, tuy nhiên các tác dụng phụ bao gồm tử vong thấp hơn đáng kể trong phương pháp nội soi linh hoạt. Nội soi cứng và nội soi mềm có chung cấu hình kết quả tương tự, nhưng nội soi mềm một số tác giả không cần gây mê toàn thân.

Liệu pháp nội soi linh hoạt đầu tiên cho túi thừa Zenker được báo cáo vào năm 1995. Phương pháp điều trị chính tập trung vào việc phân chia cơ hầu họng thông qua phẫu thuật cắt cơ nội soi dẫn đến xóa bỏ khoang túi thừa và cải thiện chứng khó nuốt; với nhiều phụ kiện (APC, kẹp lưỡng cực, dao cắt chuyên dụng, mũ chụp trong suốt gắn ở đầu dây soi (CAP), dao móc, dao kim) và các kỹ thuật mới (Z-POEM) để bác sĩ nội soi xử lý, phương pháp nội soi linh hoạt rất nhiều và hiệu quả để điều trị túi thừa Zenker .

Kỹ thuật cắt vách túi thừa qua nội soi ống mềm (FESD ) là đường rạch của lớp niêm mạc và cơ, một phần hoặc toàn bộ, của cơ hầu họng dẫn đến sự phân chia vách ngăn. Trong một phân tích tổng hợp gần đây kỹ thuật cắt vách túi thừa qua nội soi ống mềm đã báo cáo kết quả tốt tổng thể với tỷ lệ thành công gộp là 91%, tỷ lệ tác dụng phụ gộp chung là 11,3% và tỷ lệ tái phát gộp chung là 11%. Vì không có tiêu chuẩn hóa kỹ thuật cắt vách túi thừa qua nội soi ống mềm, có sự không đồng nhất rộng rãi giữa các nghiên cứu và nhiều cách tiếp cận để phân chia vách ngăn. Hầu hết các phương pháp nội soi đối với kỹ thuật cắt vách túi thừa qua nội soi ống mềm là đa phương thức với sự kết hợp của các phụ kiện hoặc kỹ thuật được sử dụng. Tính chất mỏng của túi thừa làm tăng nguy cơ thủng, vì nó có thể bị nhầm lẫn với lòng thực quản.

Sự ra đời của nắp trong suốt (CAP) và kính soi túi thừa (Cook Medical, Winston-Salem, NC) đã cải thiện khả năng quan sát và kết quả nội soi. Kính soi túi thừa và thiết bị nắp chụp cho phép cải thiện hình ảnh thông qua việc tiếp xúc và cố định vách ngăn, đồng thời hỗ trợ việc phân tách các sợi bằng áp lực lan truyền nhẹ nhàng. Khi sử dụng diverticuloscope thời gian thủ thuật giảm đi rất nhiều.

Được báo cáo rộng rãi, việc sử dụng dây dẫn Savary với vị trí đặt ống thông mũi-dạ dày (NG) phân định thực quản khỏi lỗ túi thừa Zenker và bảo vệ thành trước của vách ngăn trong quá trình phẫu thuật cắt cơ. Cũng có báo cáo về sự khác biệt trong các tài liệu liên quan đến việc sử dụng các kẹp đóng vào cuối quy trình và thuốc kháng sinh được đưa ra trước và sau khi điều trị nội soi.

Chăm sóc sau can thiệp thiếu phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn hóa mà chủ yếu bao gồm theo dõi tại bệnh viện, chế độ ăn uống mềm và nghiên cứu đối chiếu barýt cản quang để đánh giá tình trạng thủng. Tỷ lệ biến chứng (thủng / khí phế thũng vùng cổ , xuất huyết) thay đổi theo kỹ thuật cắt vách túi thừa qua nội soi ống mềm , tuy nhiên nhìn chung vẫn tương đối thấp, và chủ yếu được điều trị bằng cách tiếp cận thận trọng. Có nhiều tỷ lệ tái phát triệu chứng khác nhau, hầu hết đều có thể chấp nhận được kỹ thuật cắt vách túi thừa qua nội soi ống mềm lặp lại có kết quả hợp lý.

Dao kim

Ishioka và cộng sự báo cáo kỹ thuật cắt vách túi thừa qua nội soi ống mềm đầu tiên vào năm 1995; can thiệp được thực hiện với Needle-Knife (NK) và ghi nhận sự cải thiện ở tất cả bệnh nhân trong loạt (N = 23). Các nghiên cứu tiếp theo hiệu quả chi tiết trong điều trị bằng nội soi túi thừa Zenker . Costamagna và cộng sự đã đánh giá các biến số tiên lượng cho sự thành công của kỹ thuật cắt vách túi thừa qua nội soi ống mềm và báo cáo về sự thành công trong ngắn hạn và dài hạn (tương ứng 6 và 48 tháng) có mối tương quan với chiều dài và kích thước vách ngăn của túi thừa Zenker . Sự chỉ trích về cách tiếp cận của dao kim là mối lo ngại về nguy cơ thủng. Do dự để kéo dài chiều dài vách ngăn do thiếu hình dung trực tiếp có thể góp phần vào tỷ lệ tái phát.

Dao móc

Hook Knife (Olympus Corporation, Centre Valley, PA, USA) được báo cáo lần đầu tiên bởi Recipe cho thấy hiệu quả lâm sàng trong phẫu thuật cắt vách ngăn; Phát hiện này đã được tái hiện trong các nghiên cứu tiếp theo và các xu hướng lâm sàng dường như ủng hộ Hook Knife như một công cụ nội soi ưa thích cho kỹ thuật cắt vách túi thừa qua nội soi ống mềm . Ưu điểm vốn có của Hook Knife là kéo các sợi cơ lên ​​trên trước khi cắt bỏ giúp giảm thiểu nguy cơ thủng tại thời điểm can thiệp.

Trị liệu nhiệt

Mulder và cộng sự lần đầu tiên được báo cáo về một nghiên cứu thử nghiệm trong đó Đông máu Argon Plasma (APC) được sử dụng để thực hiện kỹ thuật cắt vách túi thừa qua nội soi ống mềm với cải thiện triệu chứng và không có AE; kết quả tương tự được báo cáo với các báo cáo khác nhau về thủng là mối quan tâm với phương thức.

Cắt vách túi thừa nội soi qua đường hầm dưới niêm mạc (STESD / Z-POEM) là một kỹ thuật nội soi mới trong quản lý túi thừa Zenker lần đầu tiên được báo cáo bởi Li và cộng sự. Z-POEM được tạo ra bằng cách sử dụng các kỹ thuật từ kỹ thuật mở cơ qua đường miệng (POEM) để giảm Nguy cơ thủng gặp trong kỹ thuật cắt vách túi thừa qua nội soi ống mềm , được báo cáo là 6,5% bệnh nhân. Phương pháp tiếp cận Z-POEM bao gồm bốn bước sau: rạch niêm mạc (bao gồm tiêm dưới niêm mạc 3cm gần vách ngăn và rạch niêm mạc dọc 1-2 cm để tạo đường vào đường hầm), đào đường hầm dưới niêm mạc (đến cuối túi hoặc 1 -2cm ở đầu xa), cắt vách ngăn túi thừa và đóng niêm mạc (thông qua các kẹp endoclip. Các báo cáo từ một loạt trường hợp nhỏ cho thấy Z-POEM cho thấy thành công tốt với việc trở lại giải phẫu bình thường, không bị thủng và giải quyết các triệu chứng khi theo dõi. Dữ liệu hạn chế và kiến ​​thức chuyên môn cần thiết để thực hiện POEM giới hạn Z-POEM như một phương thức điều trị phổ biến.

Kỹ thuật cắt vách túi thừa qua nội soi ống mềm với Máy cắt ly hợp (Fujifilm, Tokyo, Nhật Bản) đã cho thấy sự hứa hẹn khi sử dụng có hoặc không có nắp rõ ràng; theo hiểu biết của các tác giả, chỉ có hai báo cáo trường hợp, cả hai đều báo cáo thành công. Thiết bị này, ban đầu được thiết kế để mổ xẻ dưới niêm mạc nội soi (ESD), và không được FDA chấp thuận.

Dao Stag bọ cánh cứng (SB-Knife; Sumitomo Bakelite, Tokyo, Nhật Bản) lần đầu tiên được báo cáo trong việc sử dụng phẫu thuật tạo hình túi thừa vào năm 2013. Ban đầu được thiết kế cho kỹ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc ESD, SB-Knife đã cho thấy kết quả tốt trong một loạt báo cáo trường hợp và loạt nhỏ. Với việc sử dụng đồng thời một ống chụp ở đầu overtube, việc mở vách của túi thừa được thực hiện theo kiểu đường giữa, đây là một cách tiếp cận mới lạ bằng cách tạo ra hai phần bóc tách bên. Mặc dù hiện tại đã báo cáo thành công, vẫn cần có thêm các thử nghiệm tiền cứu để xác định hiệu quả lâu dài và tỷ lệ tái phát.

Sự tiến bộ của các công cụ nội soi, với hiệu quả tương tự và giảm nguy cơ các biến chứng so với các phương thức phẫu thuật và nội soi ống cứng được chấp nhận trước đây, đang ngày càng làm cho liệu pháp nội soi trở thành phương pháp tiếp cận “đầu tay” trong quản lý túi thừa Zenker . Sự ra đời của ống soi túi thừa đã cho phép các kết quả tốt hơn trong loạt trường hợp ở Châu Âu, do trường nội soi ổn định hơn và cải thiện hình ảnh trong quá trình phân chia vách ngăn. Ở Hoa Kỳ, một nắp trong suốt cũng phục vụ một mục đích tương tự. Các công cụ mới nổi như SB-Knife và Máy cắt ly hợp có khả năng mang lại kết quả cải thiện vì chúng cho phép cầm nắm và trị liệu bằng nhiệt, hạn chế nguy cơ thủng. Các phương pháp nội soi mới như Z-POEM có vẻ đầy hứa hẹn nhưng bị hạn chế bởi kỹ năng nội soi yêu cầu và thiếu dữ liệu.

Tài liệu tham khảo

1. Ludlow, A., A case of obstructed deglutition from a preternatural dilatation of and bag formed in the pharynx. Med Observ Inq, 1769. 3: p. 85-101.
2. Haubrich, W.S., von Zenker of Zenker’s diverticulum. Gastroenterology, 2004. 126(5): p. 1269.
3. Law, R., D.A. Katzka, and T.H. Baron, Zenker’s Diverticulum. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014. 12(11): p. 1773-82; quiz e111-2.
4. Watemberg, S., O. Landau, and R. Avrahami, Zenker’s diverticulum: reappraisal. Am J Gastroenterol, 1996. 91(8): p. 1494-8