Điều trị bệnh Parkinson

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Vũ Duy Dũng - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

Hiện đã có nhiều lựa chọn điều trị cho bệnh Parkinson. Các lựa chọn điều trị phải nhằm vào cả các triệu chứng vận động và không vận động. Quản lý các bệnh nhân có thể khác nhau phụ thuộc vào mức độ nặng và thời gian diễn biến của bệnh.

Điều trị bệnh Parkinson cốt ở chiến lược thay thế dopamine để cải thiện các triệu chứng bệnh, vì các liệu pháp bảo vệ thần kinh hiện nay chưa có hiệu quả. Bệnh nhân cần được chỉ định điều trị dopaminergic khi các triệu chứng của họ trở nên khó chịu và gây trở ngại. Không có lợi ích được biết của việc ngăn điều trị cho những bệnh nhân có các triệu chứng bệnh.

Khi một bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh Parkinson, điều quan trọng là xác định rằng các triệu chứng có đủ khó chịu với bệnh nhân để cho phép điều trị trong khi cũng phải luôn để ý đến các triệu chứng không vận động. Các yếu tố được cân nhắc là tuổi bệnh nhân, các bệnh đi kèm, tình trạng việc làm, và các vấn đề chất lượng cuộc sống khác. Ví dụ, bệnh nhân được giới thiệu đến một phòng khám thần kinh để được chẩn đoán, tham vấn thêm ý kiến của một bác sĩ khác, hay để điều trị triệu chứng?

Thảo luận về điều trị bệnh Parkinson giai đoạn sớm cần một sự khái quát ngắn gọn về những tranh cãi xung quanh việc điều trị khởi đầu levodopa ở những bệnh nhân trẻ. Trên thực tế, levodopa là một thuốc an toàn và hiệu quả để đảo ngược các triệu chứng trong một khoảng thời gian. Các dao động vận động và loạn động có thể liên quan gần với quá trình bệnh lâu dài và liều hàng ngày levodopa cao, hơn là liên quan đến thời gian sử dụng liệu pháp levodopa. Cung cấp thuốc levodopa theo nhịp cũng góp phần gây loạn động. Khi tiến triển, bệnh sẽ đòi hỏi liều cao hơn và dày hơn của levodopa. Chừng nào không có bằng chứng rõ ràng nào chỉ ra rằng levodopa gây chết tế bào, điều trị triệu chứng cần được khởi động trong khi cũng phải cân nhắc cả các tác dụng phụ tiềm tàng trước mắt và lâu dài.

Các thuốc đồng vận dopamine, ức chế MAO-B, hoặc kháng cholinergic có thể được bắt đầu ở bệnh nhân Parkinson dưới 70 tuổi. Tuy nhiên, các thuốc không-levodopa về sau sẽ không đủ để cải thiện hiệu quả các triệu chứng vận động, và bệnh nhân sẽ cần được điều trị với levodopa (levodopa cứu nguy).

Điều trị các bệnh nhân trẻ với levodopa cần được cân nhắc nếu các triệu chứng đủ khó chịu để gây tổn hại đến chất lượng cuộc sống. Các bệnh nhân trẻ có thể cần kiểm soát tốt hơn các triệu chứng của họ với levodopa nếu họ vẫn còn làm việc hay có các bổn phận khác như chăm sóc con cái hoặc người già. Bệnh nhân cũng có thể không nhận được điều trị tối ưu với các thuốc không-levodopa vì các tác dụng phụ bất lợi. Một số nghiên cứu gợi ý rằng bắt đầu điều trị với levodopa dẫn đến kết cục vận động tốt hơn và chức năng tốt hơn về lâu dài. Ở bệnh nhân cao tuổi có dấu hiệu suy giảm nhận thức, buồn ngủ quá mức ban ngày, hoặc các bệnh đi kèm khác, thì sẽ hợp lý hơn khi bắt đầu điều trị bệnh Parkinson với levodopa. Các thuốc đồng vận dopamine, ức chế MAO-B, và kháng cholinergic có nhiều khả năng hơn gây ra các tác dụng phụ về nhận thức ở người cao tuổi.

Tập luyện nên được khuyến khích cho tất cả bệnh nhân Parkinson đến khi nó còn được thực hiện một cách an toàn. Một số bằng chứng gợi ý rằng tập aerobic lâu dài có thể làm chậm tiến triển bệnh Parkinson. Các nghiên cứu khẳng định giả thuyết này đang được tiến hành. Các phương pháp tập luyện bao gồm tập sức cơ trục, thái cực quyền, yoga, boxing, nhảy và âm nhạc trị liệu. Tập luyện nhận thức với các câu đố và trò chơi trên máy tính cũng nên được khuyến khích.

Khi bệnh Parkinson tiến triển nặng, dự trữ và lượng giải phóng dopamine nội sinh giảm đi có thể dẫn đến thời gian tác dụng của levodopa ngắn lại. Bệnh nhân sẽ giảm hiệu quả của thuốc, cụ thể là các triệu chứng quay trở lại trước liều thuốc tiếp theo, ý nói đến wearing off đoán trước được. Các dao động vận động và loạn động do levodopa bắt đầu xuất hiện, và cuối cùng có thể có loạn động khó chịu trong phần lớn thời gian bệnh nhân thức. Các dao động vận động có thể gây ra do kích thích thành nhịp các receptor dopamine. Vấn đề trống rỗng dạ dày khi bệnh tiến triển nặng có thể góp phần thêm vào hấp thu thuốc không đều. Các dao động không vận động cũng có thể xảy ra, bao gồm trầm cảm, mệt mỏi, và lo âu.

Mục tiêu của điều trị bệnh Parkinson là tối đa thời gian on và giảm thời gian off, mặt khác là tối thiểu các loạn động khó chịu do levodopa. Thời gian off có thể được điều trị bằng cách uống thuốc dày hơn, sử dụng dạng giải phóng kéo dài của levodopa, thêm một ức chế COMT hoặc ức chế MAO-B, hoặc thêm một đồng vận dopamine để cung cấp một đáp ứng thuốc ổn định hơn.

Điều trị loạn động do levodopa đòi hỏi phải xác định mối liên quan giữa loạn động đó với liều levodopa. Phân bổ lại liều thuốc, cũng như thay đổi dạng thuốc từ giải phóng nhanh sang giải phóng kéo dài, có thể cải thiện các dao động vận động và loạn động do levodopa. Amantadine đã được chứng minh điều trị loạn động do levodopa và hiện có dạng giải phóng kéo dài, đã được chứng minh làm giảm loạn động do levodopa và thời gian off. Ở bệnh nhân Parkinson tiến triển nặng chưa được điều trị tối ưu mặc dù đã vận dụng tốt các thuốc đường uống, thì levodopa/carbidopa dạng gel trong ruột hoặc điều trị phẫu thuật có thể được cân nhắc.

Điều trị phẫu thuật bệnh Parkinson được phát triển cho những bệnh nhân, mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu, có các triệu chứng vận động không được cải thiện thỏa đáng bằng thuốc. Một phương pháp điều trị phẫu thuật phổ biến là DBS (kích thích não sâu), nhằm vào nhân dưới đồi, cầu nhạt trong, hoặc nhân bụng giữa của đồi thị. DBS tác động vào sự điều biến hệ xung điện trong não bằng cách sử dụng kích thích điện từ một nguồn điện được cấy vào trong não. Nó đã được chứng minh cải thiện run, loạn động, và các dao động vận động và đã được sử dụng để điều trị cho hàng nghìn bệnh nhân Parkinson trên toàn thế giới.

DBS là một kỹ thuật được lập trình, lựa chọn bệnh nhân và cấy chính xác vào vị trí tối ưu là những chìa khóa cho thành công của phẫu thuật. Nhiều trung tâm cân nhắc 75 tuổi hoặc già hơn một chút là giới hạn trên phù hợp. Hầu hết các kỹ thuật DBS được thực hiện khoảng 10 năm sau chẩn đoán, nhưng thử nghiệm EARLYSTIM (Thử nghiệm có đối chứng về kích thích não sâu ở bệnh nhân Parkinson giai đoạn sớm) gợi ý rằng DBS có thể được sử dụng sớm hơn trong quá trình bệnh. Các tiêu chuẩn loại trừ DBS bao gồm sự có mặt của một hội chứng Parkinson không điển hình, bệnh tâm thần không ổn định, bệnh tiến triển với sa sút trí tuệ có ý nghĩa, các bệnh đi kèm loại trừ ứng viên cho phẫu thuật, và tuổi cao. Các bệnh nhân theo quy chuẩn sẽ được đánh giá tâm thần kinh trước phẫu thuật để đánh giá sự phù hợp với phẫu thuật và ước tính nguy cơ suy giảm nhận thức. Bệnh nhân cũng được làm rõ các bệnh nội khoa đi kèm và chụp MRI để xác định đột quỵ, teo não, hay các bất thường khác có thể gây trở ngại cho sự thành công của đặt điện cực.

Kế hoạch phẫu thuật DBS thường có hình ảnh trước phẫu thuật trong đó có một MRI não. Mục tiêu được xác định dựa theo giải phẫu cụ thể của bệnh nhân (gọi là xác định mục tiêu trực tiếp) có hoặc không có tham chiếu tọa độ không gian đồng thuận được thiết lập cho mỗi mục tiêu (gọi là xác định mục tiêu gián tiếp), và một đường đi được lên kế hoạch để tránh các cấu trúc mạch máu và các cấu trúc quan trọng khác trong sọ. Việc đặt điện cực có thể xác định chính xác hơn nữa bằng cách sử dụng vi điện cực có hoặc không có lập bản đồ kích thích. Các điện cực DBS được cấy vào mục tiêu thích hợp trong não gây ra một vi tổn thương, và một máy phát xung điện được cấy vào dưới da gần xương đòn. Vài tuần sau phẫu thuật, khi vi tổn thương đã lắng xuống, máy phát xung điện được lập trình với các thông số kích thích đã được thiết kế để cung cấp dòng điện tới các vùng thích hợp để cải thiện triệu chứng. Bệnh nhân trở lại trung tâm thần kinh hoặc rối loạn vận động, ở đó tần số, điện thế, và các thông số độ rộng xung điện sẽ được cấu hình phù hợp với triệu chứng của bệnh nhân. Các biến chứng có thể gặp của DBS bao gồm các vấn đề nội khoa như nhồi máu cơ tim, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc mạch phổi và các vấn đề ngoại khoa như tụ máu não, đột quỵ, cơn động kinh, nhiễm trùng, rối loạn chức năng phần cứng của máy, tất cả đã được báo cáo gặp ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân. Các tác dụng phụ bao gồm tê bì, nói khó, thất điều, và rối loạn điều hòa cảm xúc, thường hồi phục và cải thiện được bằng cách thay đổi các thông số kích thích.

Nguồn tài liệu: Theresa A. Zesiewicz. Parkinson Disease. Continuum (Minneap Minn) 2019;25(4, Movement Disorders): 896-918.

XEM THÊM BỘ TÀI LIỆU VỀ BỆNH PARKINSON CỦA BÁC SĨ VŨ DUY DŨNG:

1. Đại cương về bệnh Parkinson
2. Triệu chứng lâm sàng của bệnh Parkinson
3. Chẩn đoán bệnh Parkinson
4. Nguyên nhân, chẩn đoán hình ảnh và các thang điểm phân độ bệnh nhân Parkinson
5. Các thuốc điều trị bệnh Parkinson
6. Điều trị bệnh Parkinson
7. Khám ngoại trú đối với bệnh Parkinson