Điện tâm đồ trong bệnh mạch vành

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Quốc Việt - Bác sĩ Tim mạch can thiệp - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng

Điện tâm đồ bệnh mạch vành sẽ cung cấp thông tin gián tiếp về sự hiện diện, phạm vi và mức độ của một số bệnh lý mạch vành. Các nghiên cứu gần đây đã phân tích được sự thay đổi của đoạn ST cung cấp thông tin hữu ích trong hội chứng vành cấp nhồi máu cơ tim.

Tình trạng thiếu máu cơ tim sẽ dẫn đến hiện tượng làm giảm điện thế nghỉ của màng tế bào (từ -60 đến -65mV), dẫn đến giảm tốc độ tăng lên của pha 0, giảm biên độ và thời gian của điện thế hoạt động.

Tác động của sự thiếu máu cơ tim lên hình ảnh điện tâm đồ là dòng điện tổn thương. Dòng điện tổn thương này được tạo ra từ sự khử cực cục bộ kết hợp với sự ngắn lại của điện thế hoạt động, dẫn đến sự chênh lệch điện thế giữa những tế bào bị thiếu máu và những tế bào bình thường nằm kế cận. Những bất thường về điên sinh lý này sẽ tạo ra những dòng điện tổn thương trong thời kỳ tâm thu lẫn tâm trương và những kiểu chênh của đoạn ST trên điện tâm đồ.

Khi có tình trạng thiếu máu xuyên thành sẽ làm xuất hiện tình trạng hồi cực sớm (pha 2 và pha 3) dẫn đến các tế bào bị thiếu máu sẽ âm hơn so với tế bào bình thường. Dòng điện trong tế bào sẽ đi từ các tế bào bình thường đến các tế bào bị thiếu máu (theo chiều từ dương sang âm). Từ đó, vectơ của đoạn ST sẽ hướng về phía của lớp thượng tâm mạc, hậu quả là đoạn ST sẽ chênh lên và sóng T sẽ tăng cao ở những vị trí có thiếu máu trên điện tâm đồ.

Trong trường hợp thiếu máu chỉ giới hạn ở lớp dưới nội tâm mạc thì vectơ của đoạn ST sẽ hướng về lớp trong thất, gây ra hiện tượng chênh xuống của đoạn ST ở những vùng bị thiếu máu trên điện tâm đồ.

2.1. Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Khi mạch vành bị tắc, cơ tim sẽ bị thiếu máu nặng hơn dẫn đến tổn thương và cuối cùng là hoại tử. Trên điện tâm đồ, biểu hiện sự thiếu máu là thay đổi của sóng T, biểu hiện sự tổn thương là sự chênh lên của đoạn ST, biểu hiện của sự hoại tử là sự xuất hiện của sóng Q. Sóng Q chỉ có ý nghĩa bệnh lý khi rộng ≥ 0,04 giây hoặc cao hơn 1⁄4 sóng R tương ứng. Biến đổi động học của đoạn ST, sóng T và sóng Q bệnh lý trong nhồi máu cơ tim cấp:

• Giai đoạn tối cấp: Sóng T cao, nhọn xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khởi phát cơn đau thắt ngực, dấu hiệu này thường thoáng qua và rất dễ biến mất.
• Giai đoạn cấp tính: Đoạn ST chênh lên kèm theo sự tăng cao về biên độ của phức bộ QRS và sóng T thẳng đứng. Sự chênh lên của đoạn ST thường sẽ kết thúc trong vài giờ đến vài ngày, rất hiếm trường hợp ST chênh lên suốt vài tuần. Nếu sau 2 tuần mà đoạn ST vẫn còn chênh lên thì cần xem xét các vấn đề túi phình thất hoặc chức năng vận động bất thường của thất. Sóng Q bệnh lý có thể xuất hiện khoảng 2 giờ sau cơn đau thắt ngực và phát triển đầy đủ trong vòng 9 giờ sau đó. Ở hầu hết người bệnh, sóng Q bệnh lý sẽ tồn tại không thời hạn tuy nhiên có khoảng 6 - 20% người bệnh, sóng Q lại có thể trở về bình thường trong 1 - 2 năm. Trong vòng 12 giờ sau khởi phát, sự chênh lên của đoạn ST sẽ giảm xuống nhanh, lúc này sóng T bắt đầu đảo ngược sớm, thậm chí còn sớm hơn sự trở về bình thường của đoạn ST. Sóng T sẽ biến mất trong vài ngày đến vài tuần hoặc có thể tồn tại không thời hạn. Hiện tượng trở về bình thường của sóng T âm thường phản ánh cho sự phục hồi về mặt vận động của thành tim.

2.2 . Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Những biểu hiện trên điện tâm đồ của nhồi máu cơ tim không ST chênh lên bao gồm từ hình ảnh điện tâm đồ bình thường hoặc những thay đổi không có gì đặc hiệu của ST -T, cho đến đoạn ST chênh xuống và sóng T đảo ngược.

1. ST chênh lên: ST chênh lên mới ở điểm J (điểm J được dùng để xác định mức độ chênh của đoạn ST) trên hai chuyển đạo kề nhau với điểm cắt ≥ 0.1mV (1mm) ở tất cả các chuyển đạo. Riêng ở V2-V3, điểm cắt ≥0.2 mV ở nam ≥40 tuổi, ≥0.25 mV ở nam <40 tuổi hoặc ≥0.15 mV ở nữ.
2. ST chênh xuống và thay đổi sóng T: ST mới chênh xuống nằm ngang hoặc ST nằm dốc xuống ≥ 0.05 mV ở hai chuyển đạo kề nhau, và/hoặc sóng T đảo ngược ≥0.1 mV ở hai chuyển đạo kề nhau với sóng R chiếm ưu thế hoặc tỉ lệ R/S >1.

Đôi khi thiếu máu cục bộ cơ tim có thể tạo sự thay đổi của đoạn ST đủ tiêu chuẩn ở một chuyển đạo, nhưng có thể ít hơn một chút ở chuyển đạo liền kề. Sự thay đổi của đoạn ST với mức độ ít hơn hoặc sự đảo ngược của sóng T không thể loại trừ thiếu máu cục bộ cơ tim cấp hoặc nhồi máu cơ tim liên quan, bởi vì ghi một điện tâm đồ duy nhất có thể bỏ sót những thay đổi điện tâm đồ động học, mà những thay đổi này có thể được phát hiện bằng ghi điện tâm đồ nối tiếp.

Bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu cục bộ cơ tim ở vùng do động mạch vành mũ chi phối thường bị bỏ qua, cần ghi những chuyển đoạn V7, V8, V9 khi lâm sàng gợi ý tắc động mạch vành mũ (điện tâm đồ ban đầu không chẩn đoán được hoặc ST chênh xuống ở V1-V3).

Điểm cắt mức chênh lên của đoạn ST ở V7-V9 là 0.05mV, với người nam < 40 tuổi điểm cắt được nâng lên ≥ 0,1 mV.

Trên các bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành dưới có dấu hiệu gợi ý nhồi máu cơ tim thất phải, nên ghi các chuyển đạo V3R và V4R, vì ST chênh lên ≥ 0,05mV (≥0,1 mV ở người nam < 30 tuổi) là những tiêu chuẩn hỗ trợ cho chẩn đoán.

Theo đó, trong bệnh cơ tim, sóng Q có thể xuất hiện do sợi hóa cơ tim mà không có sự hiện diện của bệnh mạch vành.

Sóng Q thoáng qua có thể xuất hiện trong giai đoạn cấp của thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc lớn hơn trong nhồi máu cơ tim cấp được tái tưới máu thành công.

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim sẽ khó khăn hơn khi có sự hiện diện của blốc nhánh trái. Tuy nhiên, sự chênh lên của đoạn ST cho kết quả phù hợp hoặc một điện tâm đồ có từ trước sẽ giúp ích cho việc xác định sự hiện diện của bệnh nhồi máu cơ tim. Trên bệnh nhân có blốc nhánh phải, bất thường ST-T ở các chuyển đạo V1- V3 là thường gặp, gây khó khăn cho việc xác định thiếu máu cục bộ trên các chuyển đạo này, tuy nhiên khi có sự xuất hiện của ST chênh lên hoặc sóng Q, chẩn đoán nhồi máu cơ tim nên được đề cập.

Ngày nay, mối liên quan giữa hình ảnh điện tâm đồ với vị trí tổn thương động mạch vành trong bệnh lý nhồi máu cơ tim cấp đã được nhiều nghiên cứu xác định. Điện tâm đồ bệnh mạch vành có thể giúp dự đoán động mạch vành bị tổn thương, giúp tái tưới máu sớm và chuẩn bị các phương tiện hồi sức cấp cứu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.