Chỉ định khâu phủ kết mạc

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Thái Hưng - Bác sĩ Mắt - Khoa khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng

Khâu phủ kết mạc là thủ thuật dùng kết mạc che phủ lên giác mạc để bảo vệ giác mạc trong các trường hợp tổn thương mi mắt, rách giác mạc, hoặc điều trị các chấn thương giác mạc. Phủ kết mạc có tác dụng làm cho vết thương tai mắt đỡ bị kích thích, khó chịu và lành sẹo nhanh chóng.

Chỉ định:

• Bảo vệ giác mạc sau khi khâu những vết thương mất nhiều tổ chức nên không kín được, hoặc những vết thương không khâu được ở mi mắt;
• Trong bỏng giác mạc gây loét, dọa thủng hoặc đã thủng;
• Trường hợp bị chấn thương giác mạc, củng mạc, giác củng mạc, hai mép vết thương không kín.

Chống chỉ định:

Khâu phủ kết mạc không có chống chỉ định tuyệt đối, chống chỉ định tương đối trong các trường hợp sau:

• Mắt bị mất chức năng hoàn toàn, tình trạng vỡ nhãn cầu nặng, khâu bảo tồn khó và có nguy cơ nhiễm trùng, nhãn viêm giao cảm cao;
• Tổn thương kết mạc rộng kèm theo;
• Đã dính mi cầu;
• Toàn thân không cho phép phẫu thuật.

2.1 Người thực hiện

Bác sĩ chuyên khoa Mắt.

2.2 Phương tiện

• Kính hiển vi phẫu thuật;
• Bộ dụng cụ vi phẫu thuật: panh, kéo, kìm mang kim;
• Chỉ liền kim nilon 10-0 đối với vết thương giác mạc, nilon 9-0 và vicryl 7/0 sử dụng với vết thương củng mạc;
• Betadin 5%;
• Dung dịch natrichlorid 0,9 % vô trùng.

2.3 Người bệnh

• Thực hiện khám mắt toàn diện, được khai thác tiền sử bệnh, đánh giá tổn thương.
• Được bác sĩ tư vấn trước khi thực hiện thủ thuật, giải thích về tiên lượng, mục đích và các biến chứng có thể gặp trong và sau quá trình thực hiện.

2.4 Hồ sơ bệnh án

Theo quy định chung của Bộ Y tế

2.5 Các bước tiến hành

• Kiểm tra hồ sơ
• Kiểm tra người bệnh
• Thực hiện kỹ thuật

2.6 Vô cảm

Bệnh nhân được gây tê tại chỗ. Đối với trẻ em hoặc người lớn không có khả năng phối hợp, hoặc các trường hợp vỡ nhãn cầu nặng cần gây mê để tránh phòi kẹt thêm các tổ chức nội nhãn.

2.7 Kỹ thuật

Nguyên tắc chung cần thực hiện là:

• Mép vết thương cần làm sạch
• Xử trí các tổ chức phòi kẹt
• Thiết lập lại tổ chức theo đúng phương diện giải phẫu
• Khâu kín vết thương

Kỹ thuật khâu:

• Bệnh nhân được đặt cố định 2 mi, đặt chỉ vào 2 bờ mi hoặc dùng vành mi tự động để bộc lộ nhãn cầu.
• Vết thương được làm sạch mép bằng cách gắp bỏ sạch các chất xuất tiết, dị vật bẩn bám ở mép vết thương.
• Để tách dính mống mắt, bác sĩ dùng spatul tách dính giữa mống mắt và bờ vết thương, đặc biệt ở bờ sau.
• Vết thương củng mạc thực hiện phẫu tích kết mạc, tenon che phủ vết thương:

+ Bóc tách kết mạc bao gồm tenon và tổ chức thượng củng mạc từ trước ra sau, vừa bóc tách vừa bộc lộ vết thương.

+ Bóc tách kết mạc tới đâu thực hiện khâu vết thương tới đó nhằm hạn chế phòi kẹt thêm tổ chức nội nhãn.

• Xử trí các tổ chức phòi kẹt còn lại bằng cách cắt lọc hết sức hạn chế

+ Mống mắt

• Bệnh nhân đến sớm, mống mắt sạch chưa bị hoại tử, có thể đẩy lại mống mắt vào trong tiền phòng.
• Người bệnh điều trị muộn sẽ dẫn đến tình trạng mống mắt bị hoại tử, cần cắt bỏ.

+ Thể mi: Cần hết sức bảo tồn, chỉ thực hiện cắt bỏ thể mi hết sức tiết kiệm trong trường hợp thể mi bị hoại tử, hóa mủ.

+ Thủy tinh thể đục vỡ: Lấy phần thủy tinh thể kẹt dính vào mép rách giác mạc. Đối với phần thủy tinh thể còn lại sẽ được xử trí thì 2.

+ Dịch kính: Cắt bỏ phần dịch kính phòi kẹt ra ngoài mép rách giác mạc, đồng thời hạn chế tối đa làm thoát thêm dịch kính.

+ Võng mạc kẹt cần được bảo tồn tối đa, đồng thời đẩy qua mép vết thương vào trong nội nhãn.

2.8 Theo dõi

Sau phẫu thuật khâu phủ kết mạc, bệnh nhân cần được theo dõi các dấu hiệu sau đây:

• Mép vết thương có tình trạng phù nề hay không, có hở không, hoặc có kẹt dính các tổ chức nội nhãn vào mép khâu giác mạc hay không.
• Tiền phòng sâu, nông hoặc xẹp do hở mép phẫu thuật, đục thủy tinh thể căng phồng hay lệch thủy tinh thể ra trước.
• Một số dấu hiệu của tình trạng xuất huyết nội nhãn, viêm màng bồ đào và nhiễm trùng.
• Hiện tượng tăng sinh dịch kính võng mạc, bong võng mạc.

Bệnh nhân cũng cần chú ý điều trị như sau:

• Sử dụng kháng sinh chống nhiễm trùng gồm kháng sinh liều cao, phổ rộng bằng cách tra mắt, tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm dưới kết mạc, uống hoặc tiêm truyền tĩnh mạch. Nếu có viêm nội nhãn, bác sĩ có thể chỉ định tiêm kháng sinh nội nhãn.
• Sử dụng chống viêm bằng các thuốc kháng viêm steroid và non - steroid bằng tra mắt, tiêm dưới kết mạc, tiêm cạnh nhãn cầu, uống hoặc tiêm tĩnh mạch theo chỉ định của bác sĩ.
• Giãn đồng tử chống dính.
• Bổ sung dinh dưỡng giác mạc và nâng cao thể trạng sau phẫu thuật.
• Điều trị tiêu máu trong trường hợp xuất huyết nội nhãn.

Trong quá trình khâu phủ kết mạc, người bệnh có thể phải đối mặt với các tai biến như xuất huyết, không tái tạo được tiền phòng, xuất huyết tống khứ...

Tùy vào tình trạng, bác sĩ phẫu thuật sẽ xử lý bằng các cách phù hợp:

• Xuất huyết do cắt hoặc khâu vào các tổ chức còn sống như mống mắt, thể mi, hắc mạc của bệnh nhân:

+ Thực hiện bơm adrenalin đã pha loãng tỷ lệ 1/3 vào tiền phòng phối hợp với bơm bóng hơi to vào tiền phòng.

+ Trường hợp máu vẫn không cầm, thực hiện đốt điện đông điểm chảy máu hoặc bơm chất nhầy vào tiền phòng để cầm máu.

• Không tái tạo được tiền phòng:

+ Do khâu dính mống mắt vào giác mạc, cần thực hiện khâu lại.

+ Do thể thủy tinh bị đục vỡ và trương lên, cần lấy thủy tinh thể mới tái tạo được tiền phòng.

• Xuất huyết tống khứ: là biến chứng nguy hiểm nhất, xảy ra khi nhãn cầu vỡ rộng, phòi kẹt nhiều tổ chức nội nhãn, cùng với cơ địa người bệnh có tăng nhãn áp. Nếu người bệnh được phẫu thuật gây mê, nên cố gắng hạ thấp huyết áp người bệnh đến mức tối thiểu, thực hiện khâu kín vết thương giác củng mạc càng nhanh càng tốt.