Các kỹ thuật lọc máu trong hồi sức

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, bác sĩ Vũ Hữu Thắng - Bác sĩ hồi sức cấp cứu - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Hạ Long. Bác sĩ đã có gần 10 năm kinh nghiệm trong Hồi sức cấp cứu.

Lọc máu là một khái niệm dùng để chỉ sự trao đổi qua màng bán thấm các chất hòa tan trong máu, thường được áp dụng đối với bệnh nhân bị suy thận cấp hoặc ngộ độc với dịch thận có thành phần tương tự như huyết tương. Lọc máu trong hồi sức được chia thành nhiều loại, bao gồm lọc máu liên tục, lọc kết hợp thẩm tách máu liên tục,...

Lọc máu là kĩ thuật loại bỏ các phân tử có trọng lượng nhỏ, các chất cặn trong chuyển hóa hoặc chất độc nội sinh/ngoại sinh... khỏi máu của cơ thể, đồng thời đào thải nước, để cân bằng nội môi. Lọc máu thường được áp dụng ở bệnh nhân bị suy thận, được xem như là phương pháp thay thế cho chức năng bài tiết của thận.

Lọc máu trong hồi sức cần được tiến hành nhanh chóng và ngay lập tức, song song với đó là chẩn đoán các nguyên nhân để có thể kịp thời:

• Thay thế các chức năng của thận bị suy yếu đột ngột.
• Điều chỉnh và phòng ngừa hội chứng Ure máu cao.
• Đảm bảo duy trì sự ổn định của huyết động trong quá trình hồi phục chức năng thận.

Hiện nay, các phương pháp lọc máu trong hồi sức được chia làm 2 loại chính.

• Lọc máu ngắt quãng

Ở đây, mỗi buổi lọc máu sẽ kéo dài khoảng 4 đến 6 tiếng.

• Lọc máu liên tục

Phương pháp lọc máu phổ biến và có thời gian kéo dài, thường được áp dụng trong cấp cứu - hồi sức để hạn chế các thay đổi về huyết động hay chuyển hóa đột ngột. Phương pháp lọc máu liên tục bao gồm:

• Siêu lọc máu chậm liên tục.
• Siêu lọc máu liên tục.
• Lọc máu kết hợp thẩm tách máu liên tục...

Kỹ thuật siêu lọc máu chậm liên tục (SCUF) là một kỹ thuật lọc máu liên tục giúp đào thải nước tự do một cách liên tục trong khoảng 12 tiếng. Mục đích của kỹ thuật này nhằm điều chỉnh cân bằng về nước thông qua cơ chế siêu lọc chậm liên tục, có hiệu quả ở bệnh nhân quá tải về thể tích và không đáp ứng tốt đối với biện pháp sử dụng thuốc lợi tiểu...

• Chỉ định của phương pháp lọc máu chậm liên tục

Kỹ thuật lọc máu liên tục này được áp dụng với các bệnh nhân:

• Bị suy tim nặng có kèm thêm thừa dịch, không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
• Bị suy tim nặng có quả tải dịch, kèm theo chứng suy thận, hội chứng thận hư nặng, lượng albumin máu thấp...

Kỹ thuật này là một dạng lọc máu liên tục cho phép đào thải liên tục trong vòng hơn 12 tiếng nước và chất hòa tan có trọng lượng dưới 50.000 dalton ra khỏi máu bệnh nhân. Đặc biệt, với thể tích dịch thay thế hơn 35ml/kg/giờ, thông qua đối lưu và cơ chế thẩm tách máu kèm theo siêu lọc, các chất hòa tan với trọng lượng trung bình dưới 50000 dalton và phân tử nhỏ như ure, creatinin, các chất điện giải, nước... sẽ được đào thải liên tục và nhanh hơn.

Mục đích của kỹ thuật lọc máu kết hợp thẩm tách máu liên tục nhằm điều chỉnh nhanh hơn những trường hợp có hiện tượng tăng dị hóa mạnh và tình trạng rối loạn về nước, điện giải, cân bằng toan kiềm... ở bệnh nhân có huyết động bất ổn định.

• Chỉ định của kỹ thuật lọc máu kết hợp thẩm tách máu liên tục

Kỹ thuật được chỉ định đối với các bệnh nhân có tình trạng sau:

• Bị suy đa tạng.
• Viêm tụy cấp mức độ nghiêm trọng.
• Bị nhiễm trùng nặng hoặc sốc nhiễm trùng.
• Có tình trạng tăng dị hóa như suy thận tiêu cơ vân cấp.
• Bệnh ARDS nặng.
• Bị một số quá tải thể tích trong trường hợp sốc tim suy đa tạng, suy tim có kèm suy thận vô niệu, hội chứng thận phù to và vô niệu...
• Bệnh nhân có huyết động bất ổn và vô niệu, thiểu niệu.
• Bệnh nhân bị phù não nặng do một số ngộ độc như ngộ độc formaldehyde, ngộ độc methanol...

Siêu lọc máu liên tục là kỹ thuật loại bỏ dịch và chất độc trong máu theo phương thức liên tục, từ từ trong vòng 24 giờ.

Chỉ định của kĩ thuật siêu lọc máu liên tục

Kỹ thuật được chỉ định đối với các trường hợp bệnh nhân có huyết động bất ổn, có thể có liên quan đến thận hoặc không.

Đối với những trường hợp liên quan đến thận, một số trường hợp sử dụng kĩ thuật siêu lọc máu liên tục là:

• Vô niệu, thiểu niệu.
• Tăng Kali máu hoặc rối loạn Na+ máu nghiêm trọng.
• Viêm màng ngoài tim, bệnh não, bệnh cơ, bệnh thần kinh... do ure huyết cao.
• Chứng toan máu nặng, phù tạng...

Một số trường hợp bệnh nhân không bị bệnh thận nhưng vẫn cần lọc máu gồm:

• Sử dụng quá liều thuốc và không thể loại bỏ bằng các phương pháp khác.
• Một số bệnh lý như Guillain-Barre, ADRS...

Các phương pháp lọc máu trong hồi sức có thể đem lại những rủi ro sau:

• Chảy máu: thường do rối loạn đông máu ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn hoặc do sử dụng quá liều thuốc chống đông máu.
• Tắc quả lọc: thường liên quan đến việc sử dụng thuốc chống đông máu chưa phù hợp, cần điều chỉnh liều thuốc và nếu có chỉ định, cần thay quả lọc cho bệnh nhân.
• Rối loạn điện giải: một số rối loạn điện giải có thể xảy ra sau khi tiến hành lọc máu. Vì vậy, bệnh nhân cần tuân thủ đúng các quy trình theo dõi - xét nghiệm định kỳ nhằm phát hiện sớm và điều chỉnh các rối loạn này kịp thời.
• Tình trạng tan máu: liên quan đến sự cô đặc máu, tốc độ của dòng máu cao hoặc do bệnh nhân dị ứng với màng lọc (khi thay đổi loại màng lọc khác trong quá trình lọc máu).
• Hạ thân nhiệt: nếu sử dụng dịch thay thế với nhiệt độ thấp hơn so với nhiệt độ của máu, máu đi ra khỏi cơ thể sẽ khiến cơ thể bị mất nhiệt. Để khắc phục, các bác sĩ cần làm ấm dịch thay thế cũng như máu trước khi đưa vào cơ thể.
• Biến chứng khác về nhiễm khuẩn: các nhiễm khuẩn thường xảy ra ở vị trí đặt catheter, vị trí kết nối với thiết bị trong mạch máu... Để khắc phục, các bác sĩ, điều dưỡng khi thực hiện lọc máu cho bệnh nhân, phải tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn cũng như theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn sau kỹ thuật...
• Một số biến chứng khác: tắc màng lọc, vỡ màng lọc..., có thể khắc phục bằng cách thay quả lọc mới.

Thay huyết tương là kỹ thuật tách và loại bỏ một phần thể tích lớn huyết tương của cơ thể và thay bằng huyết tương hoặc dịch thay thế phù hợp.

Thành phần của máu thông thường chứa 45% huyết cầu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu) và 55% còn lại là huyết tương với thành phần trong dịch máu như chất điện giải, glucose, lipid, acid amin, albumin, fibrinogen, các yếu tố đông máu...

Thông thường, việc lọc máu (đặc biệt là lọc máu liên tục) sẽ đi kèm với thay huyết tương. Các chỉ định thay huyết tương phổ biến gồm:

• Bệnh lý về thần kinh.
• Bệnh lý về hệ tạo keo.
• Bệnh gan - thận.
• Bệnh da liễu.

Lọc máu trong hồi sức là phương pháp phổ biến để cân bằng lại môi trường bên trong cơ thể khi môi trường này có các rối loạn, các bất thường... do chức năng bài tiết của thận bị suy yếu. Việc tiến hành các phương pháp lọc máu cần có sự chuẩn bị chu đáo, kiểm tra và theo dõi cụ thể.