Gây mê hồi sức trong phẫu thuật mổ lấy thai

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Tạ Quang Hùng - Khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Mổ lấy thai là phương pháp sinh nở hiện đại, trong đó, thai phụ được gây mê hồi sức để phẫu thuật lấy thai nhi, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn trong quá trình gây mê đẻ mổ và hậu phẫu.

Gây mê hối sức để mổ lấy thai là phương pháp áp dụng các kỹ thuật thuật vô cảm: gây mê toàn thân, gây tê, hồi sức để tiến hành phẫu thuật lấy em bé qua đường bụng. Đây là phương pháp sinh nở hiện đại, tuy nhiên cũng tiềm tàng nhiều rủi ro, đặc biệt là khi gây mê. Do đó, lựa chọn phương pháp vô cảm cần thận trọng và phải đảm bảo các nguyên tắc sau:

• Ưu tiên kỹ thuật gây tê vùng vì gây mê toàn thân có nguy cơ tử vong cao hơn.
• Nhận diện các yếu tố nguy cơ, khó khăn về việc kiểm soát đường thở trước khi đặt nội khí quản cho bệnh nhân có chỉ định mổ lấy thai dựa vào các thang đo và chỉ số đánh giá, nhằm giảm thiểu tới mức tối đa tai biến, biến chứng.
• Ngăn ngừa nguy cơ hít dịch dạ dày bằng cách dùng các thuốc trung hòa acid dạ dày.
• Nếu gây mê toàn thân cần thực hiện thủ thuật Sellick để ngăn chặn tình trạng trào ngược thức ăn, dịch dạ dày vào phổi gây nên biến chứng viêm phổi hít.
• Đảm bảo và duy trì huyết động của sản phụ, tuần hoàn rau thai bằng cách điều trị hạ huyết áp ở những bệnh nhân huyết áp cao: sản giật, tiền sản giật..., cho sản phụ được nằm nghiêng bên trái để giải phóng tình trạng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây hạ huyết áp nặng sau gây tê tủy sống mổ lấy thai.
• Duy trì các cơn co tử cung
• Bệnh nhân cần dùng kháng sinh dự phòng hoặc kháng sinh điều trị phù hợp để tránh biến chứng nhiễm khuẩn.
• Điều trị dự phòng chứng tắc mạch ở những sản phụ có nguy cơ cao.

Các kỹ thuật vô cảm trong mổ lấy thai gồm có:

• Gây tê vùng (gồm gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng)
• Gây mê toàn thân

Trong các kỹ thuật trên, gây tê vùng thường được khuyến khích lựa chọn vì những ưu điểm sau:

• Gây tê vùng an toàn hơn gây mê toàn thân: Nguy cơ thất bại trong đặt nội khí quản trên bệnh nhân có thai tăng cao gấp 8 lần so với bệnh nhân bình thường.
• Tránh nguy cơ hít dịch dạ dày
• Sớm phục hồi nhu động ruột
• Sau mổ lấy thai sản phụ giảm đau tốt hơn và nhanh chóng hoạt động bình thường.

2.1 Gây tê tủy sống

So với gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống là kỹ thuật thường được lựa chọn trong gây mê hồi sức để phẫu thuật lấy thai vì các ưu điểm sau:

• Thời gian từ lúc gây tê đến khi phẫu thuật nhanh (< 5 phút).
• Kỹ thuật gây tê đơn giản, dễ thực hiện.
• Phong bế cảm giác và vận động tốt.
• Ít sử dụng thuốc tê hơn.
• Chi phí thấp.

Tuy nhiên, ngoài những ưu điểm trên thì gây tê tủy sống còn có 1 số bất lợi như sau:

• Thường gây tụt huyết áp, mạch chậm nhiều do gây ức chế giao cảm nhiều hơn gây tê ngoài màng cứng, dẫn đến bệnh nhân có cảm giác buồn nôn, nôn, khó thở, mệt mỏi, suy hô hấp...
• Chống chỉ định gây tê tủy sống để mổ lấy thai với những sản phụ từ chối hoặc bị rối loạn đông máu, cầm máu, đang dùng thuốc chống đông máu, bị nhiễm khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn tại vùng chọc kim, sản phụ bị suy thai cấp tính, các bệnh lý sản khoa nặng nề: rau bong non, sản giật, tiền sản giật nặng, rau tiền đạo trung tâm chảy máu, Dị ứng thuốc gây tê...

Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng để mổ lấy thai được tiến hành như sau:

• Lắp các phương tiện theo dõi: Nhịp tim, HA, SpO2, nhịp thở
• Thở oxy 3l/phút.
• Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kim 18 - 20G, sử dụng dung dịch ấm Ringerfundin hoặc hoặc Ringerlactat.
• Đảm bảo đường truyền dịch chảy tốt.
• Tư thế sản phụ: Có thể nằm nghiêng hoặc ngồi.
• BS GMGĐ: Rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn.
• Sát trùng vùng gây tê bằng dung dịch Betadine hoặc chlorhexidine 2%.
• Trải toan vô khuẩn.
• Gây tê tại chỗ điểm gây tê: Khe đốt sống thắt lưng L3-L4.
• Thuốc tê: pha thuốc tê 1 trong 2 cách

+ 6,5-9 mg Levobupivacaine plain 0,5% + 30 mcg Fentanyl hoặc 3 mcg Sufentanyl.

+ 6-8mg Marcaine heavy 0,5%+ 30 mcg Fentanyl hoặc 3 mcg Sufentanyl.

• Đánh giá mức độ gây tê lan lên phần trên bằng phản xạ mất cảm giác nóng lạnh.

2.2 Gây tê ngoài màng cứng

Gây tê ngoài màng cứng thường được chỉ định đối với các trường hợp mổ lấy thai cấp cứu sau khi đã làm giảm đau ngoài màng cứng để theo dõi sinh thường nhưng thất bại phải chuyển qua mổ. So với gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng ít ức chế giao cảm nên hạn chế tụt huyết áp hơn so với gây tê tủy sống. Tuy nhiên hiệu quả gây tê thấp hơn, liều thuốc gây tê cần dùng cao hơn.

2.3 Gây mê toàn thân

Mặc dù ít được lựa chọn so với gây tê vùng nhưng gây mê toàn thân bắt buộc chỉ định với những trường hợp cấp cứu mổ lấy thai như sau:

• Sản phụ sinh mổ thông thường.
• Thất bại khi gây tê tủy sống mổ lấy thai.
• Một số bệnh lý thai sản như: Rau tiền đạo trung tâm, sản giật...
• Mổ cấp cứu tối cấp như: Suy thai cấp, rau bong non, sa dây rau, vỡ tử cung...
• Một số bệnh lý mà sản phụ khó hợp tác trong mổ như: Tiền sử và hoặc đang điều trị động kinh, chậm phát triển trí tuệ...
• Sản phụ không đồng ý gây tê.
• Dị ứng thuốc gây tê.
• Nhiễm khuẩn vùng chọc kim gây tê, rối loạn đông máu

Kỹ thuật gây mê toàn thân được thực hiện bao gồm các bước:

• Bước 1: Tiền mê
• Bước 2: Khởi mê
• Bước 3: Duy trì mê
• Bước 4: Sau cặp rốn
• Bước 5: Thoát mê

Trong mổ lấy thai bằng gây mê toàn thân cần chú ý:

• Trấn an người mẹ trong những trường hợp thai suy, phải mổ nhanh.
• Lấy tối thiểu 2 đường truyền tĩnh mạch trong những trường hợp có nguy cơ chảy máu cao do mổ cấp cứu như vỡ tử cung, rau tiền đạo, mất máu nặng, tắc mạch do nước ối, ...
• Sử dụng liệu pháp thở oxy 100% trong 3 phút hoặc cho dùng tối đa.
• Phải chuẩn bị sẵn máy hút và phương tiện khi đặt nội khí quản khó.
• Phải gây mê đủ sâu.
• Chú ý theo dõi SpO2, - độ bão hòa oxy mao mạch, EtCO2 - Nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra
• Phòng ngừa biến chứng trào ngược dạ dày.

Hồi sức giảm đau và chăm sóc sau khi mổ lấy thai đóng vai trò quan trọng vì kịp thời theo dõi những biến chứng và dấu hiệu sinh tồn của người mẹ.

3.1 Giảm đau

• Tại phòng mổ

+ Đặt catheter giảm đau vết mổ

+ Thuốc giảm đau: 200 - 240ml Anaropin 0,2% + 8mg Dexamethasone, dùng trong bóng bơm liên tục tự động tốc độ 4 - 5ml/h.

+ Thời gian: bắt đầu chạy thuốc giảm đau sau gây tê cơ vuông thắt lưng 30 phút, liên tục đến 48h sau mổ.

• Tại phòng hồi tỉnh

+ Gây tê cơ vuông thắt lưng (QL block) 2 bên. Với sản phụ gây tê ngoài màng cứng (NMC) mổ lấy thai thì thực hiện gây tê cơ vuông thắt lưng 02 giờ sau liều thuốc gây tê NMC cuối cùng.

+ Trong trường hợp gây mê để mổ lấy thai, ngoài việc đặt catheter vết mổ bệnh nhân sẽ được làm gây tê cơ vuông thắt lưng trước khi thoát mê.

+ Thuốc gây tê: Levobupivacain 0,5% (Chirocaine) hoặc Ropivacain 0,5% (Anaropin) kết hợp 2 mg Dexamethaxone mỗi bên.

• Tại bệnh phòng

+ NB được đánh giá đau theo quy định

+ Sử dụng thuốc: Có thể sử dụng 1 loại (nếu sản phụ có catheter giảm đau vết mổ) hoặc 2 loại thuốc (nếu sản phụ không có catheter vết mổ) dưới đây.

• Paracetamol: 500mg-1000mg/lần x 4 lần/ngày. Uống hoặc truyền TM
• Ibuprofen( gofen 400mg): Uống 1 viên/lần x 4 lần/ngày
• Hoặc Diclofenac (Voltaren) 50mg: Uống 1 viên/lần x 4 lần/ ngày.
• Hoặc Diclofenac (Voltaren) 100mg: Đặt hậu môn 1 viên/lần x 1 lần/ngày.

Trong trường hợp bệnh nhân vẫn đau thì có thể dùng giải cứu bằng Ultracet đường uống hoặc Tramadol đường tiêm, uống

Hoặc có thể gây tê cơ vuông thắt lưng nhắc lại.

3.2 Chăm sóc sau mổ lấy thai

• Sau mổ lấy thai 4-6 giờ, cho sản phụ được uống nước đường, hoặc ăn súp, ăn cháo.
• Ngày đầu sau mổ, cho sản phụ tiếp tục ăn cháo hoặc súp đến khi có nhu động ruột thì ăn bình thường. Mục đích của việc ăn uống sớm là giúp nhu động ruột của mẹ sớm hồi phục, để dùng thuốc sau mổ lấy thai, đồng thời giúp tăng tiết sữa mẹ để cho trẻ bú.
• Sớm rút sonde tiểu, tập vận động sớm tránh các biến chứng sau mổ.
• Theo dõi và đánh giá tình trạng hậu phẫu của sản phụ với các dấu hiệu: ổn định huyết động học, tác dụng của thuốc mê, giảm đau hiệu quả, kịp thời nhận diện và phát hiện các biến chứng để điều trị nếu có.

Gây mê hồi sức trong phẫu thuật mổ lấy thai được chỉ định với những trường hợp không thể sinh thường, thai suy và người mẹ có nhiều biến chứng.

Kỹ thuật gây mê hồi sức được áp dụng tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec giúp thai phụ trải nghiệm đẻ không đau, nhẹ nhàng vượt cạn thành công. Tại Vinmec có đội ngũ bác sĩ gây mê giảm đau chuyên nghiệp, giàu kinh nghiệm sẽ giúp các sản phụ trải qua một cuộc đẻ không đau an toàn và hạn chế tối đa biến chứng nguy hiểm.

Thạc sĩ. Bác sĩ Tạ Quang Hùng đã có trên 10 năm kinh nghiệm trong giảng dạy và thực hành trong lĩnh vực Gây mê hồi sức. Hiện tại, đang là bác sĩ Gây mê hồi sức, khoa Ngoại tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.