Cẩm nang những điều cần biết về viêm ruột thừa cấp

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Vũ Văn Quân - Phó trưởng khoa ngoại - Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Hải Phòng.

Ruột thừa là một thành phần bên trong ổ bụng, có hình con giun dài từ 3 – 13 cm, mở vào manh tràng qua lỗ ruột thừa được đậy bởi một van. Viêm ruột thừa là một trong những cấp cứu ngoại khoa phổ biến. Nếu không được xử lý kịp thời, ruột thừa bị viêm có thể tiến triển vỡ dịch, mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể và có thể đe dọa tính mạng.

Ruột thừa (Appendix) là một bộ phận của ống tiêu hóa, nằm ở ngã ba nối ruột non (Ileum) và ruột già (Cecum). Thông thường, ruột thừa nằm ở vùng bụng dưới bên phải, ngoài ra có nhiều trường hợp nằm ở các vị trí khác lân cận, thậm chí ở giữa và bên trái bụng.

Viêm ruột thừa cấp là tình trạng ruột thừa bị viêm gây nên một tình trạng đau bụng ngoại khoa cấp tính, đòi hỏi phải can thiệp khẩn, chủ yếu là phẫu thuật cấp cứu.

Tại Việt Nam, số ca phẫu thuật điều trị viêm ruột thừa cấp luôn chiếm tỉ lệ cao nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa. Viêm ruột thừa cấp thường gặp ở người trẻ, nhất là độ tuổi từ 20-40 tuổi, sau đó tần suất giảm dần. Ước tính 70% bệnh nhân viêm ruột thừa cấp có độ tuổi dưới 30.

Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp không thể chỉ dựa đơn thuần vào một triệu chứng, một dấu hiệu hay một xét nghiệm, mà cần phải có sự phối hợp của tất cả các yếu tố trên để tăng tính chính xác cho chẩn đoán. Khi ruột thừa ở vị trí bất thường (quặt ngược sau manh tràng, ruột thừa tiểu khung, ruột thừa góc gan, ruột thừa ở bụng bên trái,...) hoặc ở người già, trẻ em, phụ nữ có thai,... nhiều khi triệu chứng viêm ruột thừa không điển hình, gây khó khăn trong chẩn đoán, dễ bỏ sót ở giai đoạn sớm (chỉ phát hiện được khi viêm ruột thừa ở giai đoạn muộn giai đoạn muộn khi có biến chứng).

Tắc nghẽn lòng ruột thừa được xem như là nguyên nhân chủ yếu gây viêm ruột thừa cấp. Các dị vật như sỏi phân, thức ăn (hạt, sợi rau, ...), ký sinh trùng, khối u hoặc khối hạch phì đại có thể gây tắc nghẽn lòng ruột thừa. Dịch trong lòng ruột thừa bị ứ đọng, làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa. Đồng thời, vi khuẩn phát triển và xâm nhập thành ruột. Cuối cùng đưa đến tình trạng hoại tử ruột thừa (viêm ruột thừa tắc nghẽn).

Thương tổn viêm bắt đầu từ vết loét trên niêm mạc ruột thừa, xâm lấn dần tới các lớp bên dưới, khiến cho thành ruột thừa phù nề và làm tắc các mạch máu nuôi ruột thừa. Lúc này ruột thừa bị thiếu máu nuôi và hoại tử (viêm ruột thừa xuất tiết).

Đa số các tình trạng viêm ruột thừa do tắc nghẽn sẽ tiến triển đến tình trạng thủng/vỡ ruột thừa, gây nên bệnh cảnh viêm phúc mạc, là tình trạng nhiễm trùng khắp ổ bụng có tiên lượng rất xấu, khó điều trị và đe dọa tính mạng người bệnh nặng nề.

Trong khi đó, viêm ruột thừa xuất tiết có diễn tiến đa dạng hơn, tùy vào sức đề kháng của người bệnh. Ngoài diễn tiến thủng/vỡ, viêm ruột thừa còn có thể diễn tiến đến các tình trạng đám quánh hoặc áp-xe ruột thừa. Dù vậy, đây là những tình trạng không đòi hỏi phải có sự can thiệp khẩn cấp như thủng/vỡ.

Nếu tình trạng viêm của niêm mạc được giải quyết sớm, ruột thừa có thể trở về trạng thái hoàn toàn bình thường hoặc có khả năng xơ hóa hay tạo u nhầy ruột thừa.

• Là triệu chứng xuất hiện đầu tiên và luôn có.
• Tính chất của cơn đau điển hình: Đau khởi phát ở vùng quanh rốn hoặc trên rốn. Thường đau âm ỉ liên tục, ít khi dữ dội hay đau thành cơn. Sau 2-12 giờ, đau di chuyển xuống vùng hố chậu phải (trên bẹn) và tăng dần về cường độ đau. Kiểu đau di chuyển điển hình này là triệu chứng đáng tin cậy nhất của viêm ruột thừa cấp.
• Tùy vào cơ địa của bệnh nhân, tùy vào vị trí của ruột thừa và nên vị trí và tính chất của cơn đau có thể khác biệt ở mỗi người.

Người bệnh thường sốt nhẹ, khoảng 37,5 - 38 độ C.

Người bệnh có thể có các triệu chứng khác như: Chán ăn/ăn không ngon, nôn/buồn nôn, tiêu chảy, hiếm khi có táo bón.

Do tình trạng viêm nhiễm của ruột thừa và các nguy cơ của biến chứng nhiễm trùng ổ bụng do vỡ/thủng ruột thừa, người bệnh sẽ được làm các xét nghiệm để khảo sát sự viêm nhiễm.

Các xét nghiệm này chủ yếu khảo sát bằng máu ngoại vi, do đó người bệnh thường sẽ được lấy máu ngay khi nhập viện.

Siêu âm bụng: Đây là phương tiện hình ảnh học đầu tay cho 1 trường hợp viêm ruột thừa cấp.Thực tế, do dễ trang bị ở mọi tuyến y tế nên hiện nay siêu âm bụng gần như là phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường quy trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, đặc biệt là ở phụ nữ có thai và trẻ nhỏ.

• Ưu điểm: Dễ có ở nhiều tuyến y tế, cơ động, thực hiện nhanh, rẻ tiền, người bệnh không tiếp xúc với tia và có thể giúp phân biệt các nguyên nhân gây đau bụng khác không phải viêm ruột thừa cấp.
• Nhược điểm: Độ nhạy >83%, phụ thuộc vào trình độ người thực hiện.

Chụp cắt lớp vi tính CT-Scan:

• Ưu điểm: Độ chính xác cao hơn siêu âm (độ nhạy >90%) trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, có kết quả nhanh chóng, cho hình ảnh chính xác về toàn bộ cơ quan trong bụng, không phụ thuộc vào tay nghề người thực hiện.
• Nhược điểm: Người bệnh phải tiếp xúc với tia xạ có cường độ lớn và thường phải dùng chất cản quang nên không thích hợp với trẻ em, phụ nữ có thai hay bệnh nhân suy thận. Khi cần sử dụng, khuyến cáo chỉ dùng liều tia thấp và không sử dụng chất cản quang.

Chụp cộng hưởng từ MRI:

• Ưu điểm: Cũng có độ chính xác cao như CT-Scan, người bệnh cũng không bị nhiễm tia xạ.
• Nhược điểm: Đắt tiền, không có sẵn, khó đọc, thời gian đợi lâu không phù hợp với các trường hợp diễn tiến tối cấp. Vì thế, chỉ nên chụp MRI khi cơ sở y tế có đầy đủ phương tiện, áp dụng cho các trường hợp khó chẩn đoán mà bệnh nhân không chụp được CT-Scan.

Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở phụ nữ có thai là 1 thử thách vì các triệu chứng của viêm ruột thừa tương đối giống các than phiền thường gặp trong các thai kỳ bình thường. Mặt khác, vì ruột thừa bị đẩy lên cao và ra ngoài trong thai kỳ nên vị trí đau cũng sẽ có sự thay đổi.

Siêu âm khá hữu ích và nên là khảo sát đầu tiên được lựa chọn vì hoàn toàn không ảnh hưởng đến thai nhi. Trái lại, CT-Scan là 1 phương tiện cần cân nhắc. Có thể lựa chọn MRI thay thế nếu được.

Khi chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở phụ nữ có thai, cần can thiệp phẫu thuật sớm vì viêm ruột thừa cấp diễn tiến hoại tử gây viêm phúc mạc làm tăng nguy cơ sẩy thai lên 4 lần.

Ở những người suy gan, suy thận có báng bụng, triệu chứng của viêm ruột thừa cấp dễ bị nhầm lẫn và cũng khó thăm khám lâm sàng hay dùng các phương tiện hình ảnh học. Trong các trường hợp này, cần phải chọc dịch hoặc nội soi ổ bụng để chẩn đoán.

Kháng sinh có thể không dập tắt hoàn toàn quá trình viêm nhiễm mà thậm chí còn che mờ đi các triệu chứng của viêm ruột thừa cấp, gây khó khăn rất lớn cho việc chẩn đoán và điều trị. Do đó, người bệnh cần khai báo kỹ với các nhân viên y tế quá trình dùng thuốc khi đi khám.

Nguyên tắc điều trị viêm ruột thừa cấp là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa.

Phẫu thuật nên được tiến hành càng sớm càng tốt, ngay khi có chẩn đoán. Đây là điều trị đương nhiên không có bàn cãi cho các trường hợp viêm ruột thừa hoại tử hay thủng gây viêm phúc mạc. Thậm chí một số ý kiến cho rằng dù chẩn đoán viêm ruột thừa chưa xác định nhưng nếu người bệnh có cơn đau giống đau ruột thừa và đang diễn tiến nặng thì vẫn có khuyến cáo phẫu thuật để tránh các biến chứng đáng ngại của viêm ruột thừa.

Điều trị kháng sinh có thể áp dụng cho các trường hợp viêm ruột thừa cấp không biến chứng ở những vùng xa xôi, những bệnh nhân có nhiều nguy cơ cho cuộc mổ hay từ chối mổ. Cần lưu ý tỉ lệ thành công của kháng sinh không quá cao trong điều trị viêm ruột thừa cấp, và hiệu quả giảm dần theo thời gian.

Đối với các trường hợp viêm ruột thừa cấp diễn tiến thành áp-xe ruột thừa hay đám quánh ruột thừa:

• Áp-xe ruột thừa: Nên tránh mổ ngay vì tỉ lệ biến chứng cao và có nguy cơ cắt bỏ ruột non không cần thiết. Xu hướng hiện nay là điều trị bảo tồn bằng kháng sinh + chọc hút/dẫn lưu qua da trước, nếu không đáp ứng hay áp-xe quá lớn mới mổ.
• Đám quánh ruột thừa: Được xem như hàng rào cơ học và sinh học bao quanh ruột thừa bị viêm nên không cần mổ cấp cứu. Mục tiêu điều trị là kiểm soát tình trạng viêm nhiễm của ruột thừa bằng kháng sinh, sau đó lên kế hoạch mổ “nguội” để cắt bỏ ruột thừa, thường là sau khoảng 6-12 tuần.

Viêm ruột thừa cấp nếu được chẩn đoán sớm và mổ sớm thì tiên lượng rất tốt. Khi đã có biến chứng thủng/vỡ gây viêm phúc mạc thì tiên lượng rất xấu và khó điều trị.

Dự phòng: Nguyên nhân gây viêm ruột thừa cấp thường do tắc nghẽn, với gần 40% là do kẹt sỏi phân hay vật lạ trong lòng ruột thừa, do đó cần có chế độ ăn giàu chất xơ, uống nhiều nước. Sự phì đại các nang bạch huyết cũng thường gặp, vậy nên cần điều trị tích cực các bệnh viêm nhiễm hầu họng, tiêu hóa nếu bị.

Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý ngoại khoa cấp tính đòi hỏi cần phải có can thiệp nhanh chóng về mặt y tế. Bệnh có diễn tiến nguy hiểm, nhưng nếu phát hiện và điều trị sớm thì rất dễ dàng. Do đó, người bệnh cần phải có ý thức phòng ngừa viêm ruột thừa cấp, đồng thời phải đến khám ngay tại các cơ sở y tế khi nghi ngờ có đau do ruột thừa để được xử lý nhanh chóng nhất.