Các glycosides trợ tim

Bài viết được tham vấn chuyên môn cùng Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Tung Hoành - Bác sĩ Tim mạch can thiệp - Khoa Hồi sức - Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang.

Thuốc trợ tim dùng trong suy tim có lưu lượng thấp và loạn nhịp trên thất. Các glycosides tim có tính năng tăng lực co cơ tim, làm chậm tần số tim, dẫn truyền cơ (tính dẫn) và tăng tính kích thích các tế bào cơ tim.

Các glycosid trợ tim (CG) bao gồm digitalis, digoxin và digitoxin được sử dụng trong điều trị suy tim sung huyết kết hợp rung nhĩ đáp ứng thất nhanh hoặc suy tim kết hợp nhịp nhanh kịch phát trên thất. Lợi ích điều trị của digitalis lần đầu tiên được William Withering mô tả vào năm 1785. Ban đầu, digitalis được sử dụng để điều trị chứng cổ chướng. Các nghiên cứu sau đó cho thấy digitalis hữu ích nhất đối với chứng phù nề do tim bị suy yếu (hay còn gọi là suy tim).

Các hợp chất digitalis là chất ức chế mạnh Na + / K + -ATPase của tế bào. Hệ thống vận chuyển ion này di chuyển các ion natri ra khỏi tế bào và đưa các ion kali vào trong tế bào. Chức năng vận chuyển này cần thiết cho sự tồn tại của tế bào. Mất các gradient ion này sẽ dẫn đến khử cực tế bào và mất điện thế màng âm cần thiết cho chức năng bình thường của tế bào.

Na + / K +-ATPase cũng đóng một vai trò tích cực trong điện thế màng. Nó có tính điện vì vận chuyển 3 ion natri ra khỏi tế bào. Điều này có thể thêm vài milivôn âm vào điện thế màng tùy thuộc vào hoạt động của bơm.

Tế bào tim cũng như nhiều tế bào khác, có Na + -Ca ++ thiết bị trao đổi cần thiết để duy trì cân bằng nội môi natri và canxi. Cơ chế chính xác mà bộ trao đổi này hoạt động vẫn chưa rõ ràng. Người ta biết rằng canxi và natri có thể di chuyển theo cả hai hướng trong sarcolemma. Hơn nữa, 3 ion natri được trao đổi cho mỗi canxi, do đó một thế năng điện được tạo ra bởi bộ trao đổi này. Hướng chuyển động của các ion này (vào trong hoặc ra ngoài) phụ thuộc vào điện thế màng và gradien hóa học của các ion. Chúng ta cũng biết rằng sự gia tăng nồng độ natri nội bào sẽ cạnh tranh với canxi thông qua cơ chế trao đổi này dẫn đến tăng nồng độ canxi nội bào. Khi natri nội bào tăng, gradient nồng độ dẫn natri vào tế bào qua bộ trao đổi bị giảm, do đó làm giảm hoạt động của chất trao đổi, giảm sự di chuyển của canxi ra khỏi tế bào. Các cơ chế dẫn đến tích tụ natri nội bào gây ra tích tụ canxi nội bào tiếp theo do hoạt động của bơm trao đổi giảm.

Bằng cách ức chế Na + / K + -ATPase, glycosid tim làm tăng nồng độ natri nội bào. Sau đó, điều này dẫn đến sự tích tụ canxi nội bào thông qua hệ thống trao đổi Na + -Ca ++ . Ở tim, canxi nội bào tăng lên làm cho lưới cơ chất tiết ra nhiều canxi hơn, do đó tạo ra nhiều canxi =để liên kết với troponin-C, tăng khả năng co bóp (inotropy). Sự ức chế Na + / K + - ATPase trong cơ trơn mạch máu gây khử cực, co cơ trơn và co mạch.

Theo cơ chế chưa được hiểu đầy đủ, các hợp chất digitalis cũng làm tăng hoạt động của phế vị đối với tim. Tác động phó giao cảm này của digitalis làm giảm tốc độ bắn vào xoang nhĩ (giảm nhịp tim, chuyển động âm) và giảm vận tốc dẫn truyền xung điện qua nút nhĩ thất (chuyển động âm).

Thời gian bán hủy dài của các hợp chất digitalis đòi hỏi những cân nhắc đặc biệt khi định lượng. Với thời gian bán hủy là 40 giờ, Digoxin sẽ cần dùng liều liên tục trong vài ngày để đạt được nồng độ điều trị trong huyết tương ở trạng thái ổn định (Digitaloxin với thời gian bán hủy là 160 giờ).

Do đó, khi bắt đầu điều trị, một chế độ dùng thuốc đặc biệt liên quan đến "liều nạp" được sử dụng để tăng nhanh nồng độ digoxin trong huyết tương. Quá trình này được gọi là "số hóa". Đối với digoxin, khoảng nồng độ điều trị trong huyết tương là 0,5 - 1,5 ng / ml.

Điều rất quan trọng là không được vượt quá nồng độ điều trị trong huyết tương vì các hợp chất digitalis có giá trị an toàn điều trị tương đối hẹp. Nồng độ trong huyết tương trên 2,0 ng/ ml có thể dẫn đến ngộ độc digitalis, biểu hiện là loạn nhịp tim, một số có thể đe dọa tính mạng. Nếu độc tính xảy ra với digoxin, có thể mất vài ngày để nồng độ trong huyết tương giảm xuống mức an toàn vì thời gian bán thải dài. Bổ sung kali cũng có thể đảo ngược tác dụng độc hại của digoxin nếu độc tính liên quan đến hạ kali máu

Nhiều loại thuốc thường được sử dụng tương tác với các hợp chất digitalis. Thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, Quinidine cạnh tranh với digoxin về các vị trí liên kết và làm giảm sự thanh thải digoxin ở thận. Những tác động này làm tăng nồng độ digoxin và có thể tạo ra độc tính. Tương tác tương tự cũng xảy ra với thuốc chẹn kênh canxi và thuốc chống viêm không steroid. Các loại thuốc khác tương tác với các hợp chất digitalis là amiodarone (thuốc chống loạn nhịp tim loại III) và thuốc chẹn beta. Thuốc lợi tiểu có thể tương tác gián tiếp với digoxin vì chúng có khả năng làm giảm nồng độ kali huyết tương (tức là gây hạ kali máu). Hạ kali máu dẫn đến tăng liên kết digoxin với Na + / K + -ATPase (có thể thông qua tăng phosphoryl hóa của enzym) và do đó làm tăng tác dụng điều trị và thải độc của digoxin. Tăng calci huyết làm tăng calci nội bào do digitalis gây ra, có thể dẫn đến quá tải calci và tăng nhạy cảm với rối loạn nhịp tim do digitalis. Hạ huyết áp cũng khiến tim nhạy cảm với rối loạn nhịp tim do digitalis gây ra.

4.1. Suy tim xung huyết

Suy tim xung huyết xảy ra khi cung lượng tim không đủ để đáp ứng nhu cầu tưới máu mô. Suy tim chủ yếu có thể do rối loạn chức năng tâm thu hoặc rối loạn chức năng tâm trương.

• Rối loạn chức năng tâm thu: Tâm thất bị giãn ra và không thể phát triển đủ sức căng của thành để đẩy đủ lượng máu. Điều này xảy ra trong bệnh tim thiếu máu cục bộ, thiểu năng van tim, bệnh cơ tim giãn, viêm cơ tim, loạn nhịp nhanh.
• Rối loạn chức năng tâm trương: Thành tâm thất dày lên và không thể giãn ra trong thời kỳ tâm trương, làm đầy tâm thất bị suy giảm do sản lượng thấp. Nó xảy ra trong tăng huyết áp kéo dài, hẹp eo động mạch chủ, bệnh tim bẩm sinh, AV shunt, bệnh cơ tim phì đại.

Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân, đặc biệt là suy tim xung huyết lâu năm, có cả rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương. Các glycosid trợ tim chủ yếu làm giảm rối loạn chức năng tâm thu. Kết quả tốt nhất thu được khi cơ tim không bị loạn trí chủ yếu, ví dụ như tăng huyết áp, khuyết tật van tim hoặc do nhịp tim nhanh trong rung nhĩ. Đáp ứng kém, có nhiều độc tính hơn khi cơ tim bị tổn thương do thiếu máu cục bộ, viêm hoặc thay đổi thoái hóa và thiếu thiamine cũng như suy giảm sản lượng cao (trong bệnh thiếu máu).

Các glycosid tim không có khả năng đảo ngược những thay đổi bệnh lý của suy tim xung huyết hoặc thậm chí ngăn chặn sự tiến triển của chúng. Liên quan đến phì đại, cơ tim trải qua quá trình tu sửa có thể liên quan đến sự thay đổi đồng dạng của các protein chức năng khác nhau như myosin, creatine kinase, Na + K + ATPase, v.v. Các glycosid tim không ảnh hưởng đến quá trình tái tạo.

Bởi vì trạng thái co bóp thấp hơn, tim suy có thể bơm ít máu hơn nhiều ở áp suất làm đầy bình thường, nhiều máu hơn vẫn còn trong tâm thất vào cuối tâm thu. Sự trở lại bình thường của tĩnh mạch được bơm thêm máu giúp tăng áp lực làm đầy, tim có thể đạt được thể tích đột quỵ bình thường, nhưng ở áp suất làm đầy tạo ra các triệu chứng sung huyết (căng tĩnh mạch, phù nề, gan to, sung huyết phổi → khó thở, sung huyết thận → thiểu niệu).

Digitalis gây ra tăng cường co bóp làm tăng tống máu tâm thất và dịch chuyển đường cong liên quan đến đầu ra của đột quỵ với áp suất làm đầy về phía bình thường, do đó có thể đạt được đầu ra thích hợp ở áp suất làm đầy mà không tạo ra các triệu chứng sung huyết. Sự tưới máu mô được cải thiện dẫn đến giảm hoạt động quá mức giao cảm nhịp tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) đều giảm. Cơ chế bù trừ giữ lại Na + và nước bị bất hoạt → bài niệu → hết phù nề. Gan thoái triển, giảm sung huyết phổi → giảm khó thở, tím tái biến mất. Các triệu chứng đầu ra thấp như giảm khả năng làm việc cơ bắp được giảm thiểu.

Liều dùng thông thường:

• Trong hầu hết các trường hợp nhẹ đến trung bình, liều duy trì của digoxin (0,125–0,25 mg/ ngày) được đưa ra ngay từ đầu. Đáp ứng đầy đủ mất 5–7 ngày để phát triển, nhưng quy trình này an toàn hơn nhiều. Trong trường hợp không thấy đáp ứng đầy đủ sau 1 tuần, tăng liều lên 0,375 và sau đó đến 0,5 mg sau một tuần nữa. Đánh giá đáp ứng đầy đủ chủ yếu dựa trên lâm sàng. Làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng của thất bại, giảm nhịp tim và trọng lượng cơ thể về mức bình thường là hướng dẫn tốt nhất. Nhịp tim chậm (HR <60 / phút) là một dấu hiệu để ngừng dùng thuốc thêm. Thay đổi điện tâm đồ không có giá trị trong việc định lượng liều lượng, trừ khi xảy ra loạn nhịp tim.

Liều dùng nhanh:

• Digoxin 0,5-1,0 mg stat tiếp theo 0,25 mg mỗi 6 giờ theo dõi cẩn thận và xem cho độc tính đến phản ứng xảy ra-thông thường phải mất 6-24 giờ (tổng liều 0,75-1,5 mg).

Liều dùng khẩn cấp:

• Nó hiếm khi được thực hiện, chỉ như một biện pháp cuối cùng trong CHF hoặc rung nhĩ. Digoxin 0,25 mg sau đó 0,1 mg mỗi giờ bằng cách tiêm tĩnh mạch chậm kèm theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ, HA và CVP cho đến khi có đáp ứng (2–6 giờ, tổng liều 0,5–1,0 mg).

4.2. Rung tâm nhĩ và cuồng nhĩ

Rung và cuồng tâm nhĩ dẫn đến nhịp thất nhanh có thể làm giảm khả năng đổ đầy tâm thất (do giảm thời gian làm đầy) và giảm cung lượng tim. Hơn nữa, nhịp nhanh thất mãn tính có thể dẫn đến suy tim. Các hợp chất digitalis, chẳng hạn như digoxin, rất hữu ích để giảm nhịp thất khi nó được thúc đẩy bởi tốc độ tâm nhĩ cao. Cơ chế của tác dụng có lợi này của digoxin là khả năng kích hoạt các dây thần kinh phế vị đến tim (tác dụng phó giao cảm). Kích hoạt âm đạo có thể làm giảm sự dẫn truyền xung điện trong nút nhĩ thất đến mức mà một số xung sẽ bị chặn lại. Khi điều này xảy ra, ít xung động đến tâm thất hơn và tốc độ tâm thất giảm. Digoxin cũng làm tăng thời gian trơ hiệu quả trong nút nhĩ thất.

• Rung nhĩ (AFI)

Tỷ lệ nhĩ là 200–350 / min (ít hơn ở AF), nhưng các cơn co thắt tâm nhĩ đều đặn và đồng bộ. Một mức độ khác nhau của khối AV, tùy thuộc vào ERP trung bình của nút AV, được thiết lập một cách tự nhiên. Digitalis tăng cường khối AV này, giảm tần số thất và ngăn chặn sự chuyển dịch đột ngột của khối AV xuống mức độ thấp hơn (có thể xảy ra khi tập thể dục hoặc kích thích giao cảm). Digitalis có thể chuyển AFl thành AF bằng cách giảm ERP nhĩ và làm cho nó không đồng nhất. Đây là một phản ứng đáng hoan nghênh vì kiểm soát nhịp thất dễ dàng hơn trong AF (phản ứng phân cấp xảy ra) so với AFl (khối AV thay đổi theo từng bước). Ở gần 1⁄2 số bệnh nhân khi dừng digitalis, AF cảm ứng này sẽ trở lại nhịp xoang vì nguyên nhân của sự không đồng nhất của tâm nhĩ đã biến mất.

• Nhịp tim nhanh kịch phát trên thất (PSVT)

Đây là một rối loạn nhịp tim phổ biến với tốc độ 150–200/ phút và dẫn truyền nhĩ thất 1: 1. Nó chủ yếu là do thử lại liên quan đến nút SA hoặc nút AV. Các cường độ được giới hạn một cách cứng nhắc của ERP và vận tốc dẫn truyền là cần thiết cho sự bền bỉ của nó. Có thể tiêm glycoside ngoài đường tiêu hóa iv— làm tăng trương lực phế vị và làm giảm đường dẫn truyền qua nút SA/ AV hoặc tiêu điểm ngoài tử cung và chấm dứt rối loạn nhịp tim (thành công trong 1/3 trường hợp). Verapamil/ adenosine hiệu quả hơn, ít độc hơn và tác dụng nhanh hơn. Digitalis hiện được dành riêng để ngăn chặn sự tái phát trong một số trường hợp được chọn.

Độc tính của digitalis cao, mức độ an toàn thấp (chỉ số điều trị 1,5–3). Tỷ lệ tử vong do tim cao hơn đã được báo cáo ở những bệnh nhân có nồng độ digoxin trong huyết tương ổn định> 1,1 ng/ ml trong khi điều trị duy trì. Khoảng 25% bệnh nhân phát triển một hoặc các triệu chứng nhiễm độc khác.

Các biểu hiện toàn thân là:

• Chán ăn, buồn nôn, nôn và đau bụng nguyên nhân là do kích thích dạ dày, co mạch mạc treo và kích thích CTZ.
• Mệt mỏi, không muốn đi lại hoặc nhấc cánh tay, khó chịu, đau đầu, rối loạn tâm thần, bồn chồn, hyperpnoea, disorientation, rối loạn tâm thần và rối loạn thị giác là những khiếu nại khác.
• Tiêu chảy thỉnh thoảng xảy ra.
• Phát ban trên da và nữ hóa tuyến vú là rất hiếm.

Các biểu hiện ở tim:

• Hầu hết mọi loại rối loạn nhịp tim đều có thể được tạo ra bởi digitalis: pulsus bigeminus, nút và ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất và rung tâm cuối. Block AV một phần đến hoàn toàn có thể là độc tính trên tim duy nhất hoặc nó có thể đi kèm với các rối loạn nhịp tim khác.
• Nhịp tim chậm nghiêm trọng, ngoại tâm thu nhĩ, AF hoặc AFl cũng đã được ghi nhận. Trong khoảng 2/3 bệnh nhân có biểu hiện nhiễm độc, các triệu chứng ngoại tâm thu trước tim; phần còn lại rối loạn nhịp tim nghiêm trọng là biểu hiện đầu tiên.
• Các hoạt động trung tâm của digitalis dường như góp phần vào sự phát triển của rối loạn nhịp tim bằng cách gây ra hoạt động nhanh và không đều trong các dây thần kinh giao cảm và phế vị của tim.

Các liều tiếp theo của digitalis phải được ngừng ngay khi có dấu hiệu nhiễm độc sớm nhất; không cần phải làm gì thêm ở nhiều bệnh nhân, đặc biệt nếu các biểu hiện chỉ là ngoại tâm thu.

• Đối với loạn nhịp nhanh: Khi chúng được gây ra bởi việc sử dụng mãn tính digitalis và thuốc lợi tiểu (cả hai đều gây suy giảm K +) —sử dụng KCl 20 mmol / giờ (tối đa 100m.mol) iv hoặc cho uống trong các trường hợp nhẹ hơn. K + có xu hướng đối kháng với digitalis gây ra tính tự động tăng cường và giảm liên kết của glycosid với Na + K + ATPase bằng cách tạo lợi thế cho một cấu trúc của enzym có ái lực thấp hơn với glycosid tim. Khi nhiễm độc do uống cấp tính liều lượng lớn digitalis, K + huyết tương có thể cao; nó không nên được cung cấp từ bên ngoài. Trong mọi trường hợp, nên đo K + huyết thanh để hướng dẫn liệu pháp KCl. K + được chống chỉ định nếu mức độ block AV cao hơn: block AV hoàn toàn và không tâm thất có thể được kết tủa.
• Đối với loạn nhịp thất: Lidocain iv lặp lại theo yêu cầu là thuốc được lựa chọn. Nó ngăn chặn tính tự động quá mức, nhưng không làm nổi bật khối AV. Phenytoin cũng có hiệu quả nhưng hiện nay hiếm khi được sử dụng, vì trường hợp tử vong đột ngột đã xảy ra khi tiêm iv ở bệnh nhân say digitalis. Quinidine và procainamide được chống chỉ định.
• Đối với loạn nhịp trên thất: Propranolol có thể được tiêm tĩnh mạch hoặc uống tùy theo mức độ khẩn cấp.
• Đối với chặn AV và nhịp tim chậm: Atropine 0,6–1,2 mg có thể hữu ích; nếu không thì nên tạo nhịp tim bằng máy.

Chống chỉ định chuyển nhịp tim bằng sốc DC vì các khiếm khuyết dẫn truyền nghiêm trọng có thể bộc lộ trong tim nhiễm độc digitalis. Các cố gắng tăng cường đào thải digitalis bằng thuốc lợi tiểu hoặc chạy thận nhân tạo không có hiệu quả cao.

Ba hợp chất digitalis khác nhau (glycoside tim) được liệt kê trong bảng dưới đây. Hợp chất được sử dụng phổ biến nhất là digoxin. Ouabain được sử dụng chủ yếu như một công cụ nghiên cứu.

Tóm lại, các glycosid trợ tim bao gồm digitalis, digoxin và digitoxin được sử dụng trong điều trị suy tim sung huyết và rung nhĩ. Chúng đại diện cho một họ hợp chất có nguồn gốc từ cây bao da cáo (Digitalis purpurea). Lợi ích của digitalis là điều trị chứng phù nề do tim bị suy yếu.