Điều trị bệnh viêm đại tràng vi thể

Bài viết bởi Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park

Mục tiêu của điều trị viêm đại tràng vi thể bằng thuốc là cải thiện các triệu chứng đồng thời giảm thiểu các tác dụng phụ. Trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc, điều quan trọng là phải loại bỏ bất kỳ loại thuốc nào có thể góp phần vào các triệu chứng.

Chất lượng cuộc sống tỷ lệ thuận với hoạt động của bệnh ở bệnh nhân viêm đại tràng vi thể. Sự thuyên giảm về mặt lâm sàng không phải lúc nào cũng kết hợp với sự thuyên giảm về mô học và những đợt tái phát là phổ biến. Mục tiêu của điều trị bằng thuốc là cải thiện các triệu chứng đồng thời giảm thiểu các tác dụng phụ. Trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc, điều quan trọng là phải loại bỏ bất kỳ loại thuốc nào có thể góp phần vào các triệu chứng. Tiếp theo, các điều kiện liên quan cần được quản lý đúng cách.

Thay đổi chế độ ăn uống rất hữu ích ở những bệnh nhân nhận thấy mối liên quan giữa các loại thực phẩm nhất định. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị viêm đại tràng vi thể cô lập, bệnh sans celiac, không đáp ứng đầy đủ với việc cai gluten trong chế độ ăn.

Điều trị triệu chứng bằng thuốc chống tiêu chảy như loperamide thích hợp là keo bismuth, cholestyramine, sulfasalazine, và mesalamine có thể được thêm vào nếu tiêu chảy không được kiểm soát. Những bệnh nhân này thất bại cần dùng steroid toàn thân, nhưng họ có khả năng tái phát cao sau khi ngừng dùng steroid. Budesonide hiệu quả hơn và ít tác dụng phụ hơn. Budesonide đường uống là liệu pháp đầu tay để làm thuyên giảm bệnh viêm đại tràng vi thể 40 với hơn 80% bệnh nhân thuyên giảm về mặt lâm sàng và mô học.

Theo đồng thuận về viêm đại tràng vị thế của châu Âu, việc chỉ định điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của các triệu chứng. Mục tiêu điều trị là đạt được lùi bệnh trên lâm sàng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Đối với những bệnh nhân tái phát thường xuyên, việc duy trì đáp ứng điều trị là cần thiết. Tuy nhiên, tiêu chuẩn lui bệnh về mô bệnh học hiện vẫn chưa thống nhất và còn đang có nhiều tranh cãi trong việc sử dụng như tiêu chí đánh giá đáp ứng điều trị.

Theo khuyến cáo trong đồng thuận về viêm đại tràng vi thể của châu Âu:

• Cần ngừng hút thuốc và các thuốc có thể là yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh
• Mức độ bệnh nhẹ: điều trị các thuốc chống đi ngoài và/hoặc cholestyramine
• Bệnh giai đoạn hoạt động: sử dụng budesonide 6 - 8 tuần sau đó có thể duy trì liều thấp hoặc điều trị ngắt quãng khi có tái phát. Cần bổ sung canxi
  và vitamin D khi điều trị lâu dài budesonide để dự phòng loãng xương.
• Trường hợp không đáp ứng với budesonide: nếu mức độ nhẹ có thể sử dụng cholestyramine/bismuth/loperamide hoặc phối hợp. Trường hợp nặng hơn và nguy cơ tác dụng không mong muốn thấp (trẻ tuổi, không có bệnh lý đồng mắc), có thể cân nhắc điều trị anti - TNF. Điều trị duy trì các thuốc điều hòa miễn dịch azathioprine hoặc 6 - mercaptopurine có thể cân nhắc.
• Phẫu thuật là lựa chọn cuối cùng khi bệnh nhân không đáp ứng với tất cả các phương pháp điều trị nội khoa.

3.1. Tránh các yếu tố nguy cơ

Đây là bước đầu tiên trong quản lý viêm đại tràng vi thể. Cần thảo luận với bệnh nhân để giải thích mối liên quan giữa việc hút thuốc, sử dụng một số loại
thuốc với sự khởi phát và tiến triển bệnh để có những điều chỉnh phù hợp.
Các loại thuốc đã được xác định là yếu tố nguy cơ như NSAID, thuốc ức chế bơm proton, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc, statin hoặc chọn beta cần được ngừng sử dụng cho đến khi triệu chứng cải thiện.

3.2. Budesonide

Trong các thuốc hiện đang được sử dụng để điều trị, budesonide là thuốc duy nhất chứng minh được hiệu quả qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên, có đối chứng. Đây là loại corticosteroid có tác động tại chỗ, chuyển hóa qua gan và có các tác dụng toàn thân ít. Một số nghiên cứu đã chỉ ra hiệu
quả đáp ứng lâm sàng cả trong thời gian ngắn và dài của budesonide So với giả dược cũng như sự cải thiện về mô bệnh học. Tỉ lệ phải ngừng thuốc do tác
dụng không mong muốn là 4,4%.
Liều khuyến cáo của budesonide là 9 mg/ngày và sử dụng trong vòng 6-8 tuần để đạt được lui bệnh đối với VĐT collagen. Hiệu quả lâm sàng có thể thấy sau 2 tuần điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện rõ sau 6 tuần. Một thử nghiệm lâm sàng đã so sánh hiệu quả của budesonide 9mg/ngày đường uống, mesalazine 3g/ngày đường uống và giả dược trong 8 tuần với bệnh nhân VĐT collagen. Kết quả cho thấy budesonide hiệu quả hơn cả mẹsalazine và giả dược trong việc đạt được lui bệnh.

Đối với viêm đại tràng lympho cũng ghi nhận tỉ lệ đạt được lui bệnh về lâm sàng và cải thiện về mô bệnh học cao hơn hẳn so với giả dược (86% so với 48%, 73% So với 31%). Trong quá trình theo dõi lâu dài, những bệnh nhân có tái phát vẫn có thể đáp ứng khi sử dụng lại budesonide.
Tỉ lệ tái phát sau khi ngừng budesonide được báo cáo dao động từ 40 - 81% và có thể xuất hiện sớm sau 2 tuần kể từ khi ngừng điều trị thuốc. Các yếu tố nguy cơ của tái phát bao gồm bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi), thời gian tiến triển bệnh dài (>12 tháng), số lần đi ngoài trong ngày nhiều (> 5 lần/ngày). Điều trị duy trì với liều thấp budesonide có thể giúp cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống ở một số bệnh nhân. Liều sử dụng duy trì là 4,5mg/ngày và trong một số trường hợp có thể tăng lên 6mg/ngày.

Probiotic: Trong số các thử nghiệm lâm sàng liên quan đến hiệu quả của probiotic đối với viêm đại tràng vị thế, mới chỉ có một thử nghiệm lâm sàng sử dụng Boswellia serrata chứng minh được hiệu quả cải thiện lâm sàng sau 6 tuần.
Thuốc chống đi ngoài: Một vài nghiên cứu cho thấy hiệu quả của loperamide trong cải thiện triệu chứng lâm sàng tuy nhiên không có nghiên cứu nào chứng minh được hiệu quả trong đạt được lui bệnh khi điều trị duy trì. Cholestyramine được sử dụng rộng rãi trong viêm đại tràng vị thể và hiệu quả với những trường hợp có tình trạng kém hấp thu acid mật.
Bismuth subsalicylate: Đây là loại thuốc có tác dụng chống viêm, bọc niêm mạc và kháng khuẩn nhẹ, an toàn, dễ dung nạp và bước đầu cho thấy có hiệu quả trong cải thiện triệu chứng khi sử dụng dạng viên 262mg trong 8 tuần.
Mesalazine: Trong một thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân viêm đại tràng vi thể, masalazineliều 2,4g/ngày có hoặc không kết hợp với cholestyramine liều 4g/ngày được sử dụng để điều trị trong 6 tháng. Tỉ lệ đạt được lui bệnh trên lâm sàng và cải thiện mô bệnh học là 85% ở bệnh nhân viêm đại tràng lympho và 91% ở bệnh nhân viêm đại tràng collagen, đặc biệt ở nhóm điều trị phối hợp.
Tuy nhiên khi so sánh đối đầu với budesonide và giả dược, mesalazine không cho thấy hiệu quả.
Thuốc điều hòa miễn dịch: Azathioprine và 6-mercaptopurine có thể là lựa chọn điều trị trong những trường hợp bệnh nhân có triệu chứng mức độ nặng không đáp ứng hoặc không dung nạp đối với budesonide, Liều sử dụng được khuyến cáo tương tự như trong điều trị các bệnh lý IBD.
Chế phẩm sinh học: Hiện nay chưa có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành để đánh giá hiệu quả thật sự của thuốc anti-TNFa trong điều trị những trường hợp viêm đại tràng vị thể kháng trị. Tuy nhiên, một số báo cáo ca lâm sàng và chuỗi ca bệnh cho thấy đáp ứng điều trị khi sử dụng infliximab hoặc adalimumab.

Cả hai bệnh viêm đại tràng tế bào lympho và viêm đại tràng collagenous có thể được phân loại với tên chung là viêm đại tràng vi thể. Các triệu chứng lâm sàng bao gồm tiêu chảy mãn tính, không ra máu, tiêu phân nước và các phát hiện mô học về tăng sinh tế bào lympho hoặc dày collagen trong niêm mạc đại tràng. Những bệnh này được cho là có nguồn gốc tự miễn dịch và có mối liên hệ với bệnh celiac, bệnh tuyến giáp và bệnh đái tháo đường. Căn nguyên vẫn chưa rõ ràng. Mục tiêu điều trị vẫn là loại bỏ các yếu tố làm trầm trọng thêm và kiểm soát các triệu chứng.

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là cơ sở y tế chất lượng cao tại Việt Nam với đội ngũ y bác sĩ có trình độ chuyên môn cao, được đào tạo bài bản, chuyên sâu trong nước và nước ngoài, giàu kinh nghiệm.

Hệ thống thiết bị y tế hiện đại, tối tân, sở hữu nhiều máy móc trên thế giới giúp phát hiện ra nhiều căn bệnh khó, nguy hiểm trong thời gian ngắn, hỗ trợ việc chẩn đoán, điều trị của bác sĩ hiệu quả nhất. Không gian bệnh viện được thiết kế theo tiêu chuẩn khách sạn, mang đến cho người bệnh sự thoải mái, thân thiện, yên tâm.

Tài liệu tham khảo

1. Đào Văn Long, Đào Việt Hằng. Bệnh lý tự miễn đường tiêu hóa. Nhà Xuất Bản Y học
   2. Lindstrom C.G. (1976). “Collagenous colitis" with watery diarrhoea--a
   new entity? Pathol Eur, 11(1), 87-89.
   3.Read N.W., Krejs G.J., Read M.G. và cộng sự. (1980). Chronic diarrhea
   of unknown origin. Gastroenterology, 78(2),264-271.
   4.Lazenby A. J., Yardley J.H., Giardiello F. M. và cộng sự. (1989). Lymphocytic ("microscopic") colitis: a comparative histopathologic study with particular reference to collagenous colitis. Hum Pathol, 20(1), 18-28.
   6.Park Y.S., Baek D.H., Kim W.H. và cộng sự. (2011). Clinical Characteristics of Microscopic Colitis in Korea: Prospective Multicenter Study by KASID. Gut Liver, 5(2), 181-186.
   7.Misra V., Misra S.P., Dwivedi M. và cộng sự. (2010). Microscopic colitis
   in patients presenting with chronic diarrhea. Indian J Pathol Microbiol, 53(1), 15-19.