Chỉ định thắt tĩnh mạch phình vị

Giãn tĩnh mạch phình vị là tình trạng giãn tĩnh mạch thường gặp ở những đoạn xa tĩnh mạch thực quản và tĩnh mạch phình vị gây ra do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thường xuất hiện ở những bệnh nhân mắc xơ gan. Giãn tĩnh mạch phình vị có thể dẫn đến xuất huyết tiêu hóa với số lượng lớn nhưng thường không đi kèm với các triệu chứng khác. Điều trị giãn tĩnh mạch phình vị chủ yếu bằng cách thắt vòng cao su và tiêm tĩnh mạch octreotide. Đôi khi người bệnh cũng cần thực hiện phẫu thuật nối thông 2 hệ tĩnh mạch cửa.

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là hệ quả từ một số bệnh lý, chủ yếu là xơ gan. Nếu áp lực tĩnh mạch cửa duy trì cao hơn áp lực tĩnh mạch chủ trên trong 1 khoảng thời gian nhất định thì tuần hoàn bàng hệ sẽ xuất hiện. Tuần hoàn bàng hệ nguy hiểm nhất xảy ra ở thực quản đoạn xa và phình vị, khiến cho tĩnh mạch dưới niêm mạc nổi rõ và chứa đầy máu được gọi là búi giãn tĩnh mạch. Những búi giãn này phần nào làm giảm bớt áp lực tĩnh mạch cửa, nhưng có thể vỡ bất kỳ lúc nào gây ra xuất huyết tiêu hoá nghiêm trọng. Yếu tố kích hoạt cho việc vỡ các búi giãn này hiện vẫn chưa rõ nhưng chảy máu gần như không bao giờ xảy ra trừ khi áp lực tĩnh mạch cửa/chủ > 12mmHg. Tình trạng rối loạn đông máu trong bệnh lý gan cũng có thể dẫn đến xuất huyết dễ dàng hơn.

Xuất huyết tiêu hóa là triệu chứng điển hình nhất của giãn tĩnh mạch phình vị. Chảy máu thường xuất hiện đột ngột, không gây đau ở đường tiêu hóa trên và thường chảy máu với số lượng lớn, thậm chí có thể khiến bệnh nhân sốc do mất máu. Chảy máu sẽ thường bắt nguồn từ thực quản đoạn xa, ở phình vị ít gặp hơn. Xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch phình vị có thể xảy ra cấp tính nhưng thường là bán cấp hoặc mạn tính. Ngoài ra, xuất huyết tiêu hóa có thể khởi phát hội chứng não gan ở những bệnh nhân có chức năng gan suy giảm.

Chẩn đoán giãn tĩnh mạch phình vị chủ yếu dựa vào nội soi và đánh giá tình trạng đông máu.

Cả giãn tĩnh mạch phình vị và thực quản đều được chẩn đoán nhờ nội soi và đều là yếu tố nguy cơ cao của xuất huyết tiêu hoá (ví dụ ở những bệnh nhân có điểm mạch).

Nội soi cũng rất quan trọng để loại trừ các nguyên nhân gây ra chảy máu cấp tính khác (chẳng hạn như loét dạ dày), thậm chí ở những bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch đã được chẩn đoán từ trước, sẽ có ít nhất khoảng 1/3 số bệnh nhân có giãn tĩnh mạch bị xuất huyết tiêu hóa không do vỡ búi giãn.

Vì giãn tĩnh mạch thường sẽ đi kèm với tình trạng bệnh lý về gan nên đánh giá tình trạng đông máu là rất cần thiết. Xét nghiệm bao gồm tổng phân tích tế bào máu đặc biệt tiểu cầu, PT, APTT và xét nghiệm chức năng gan. Bệnh nhân đang chảy máu cần phải được làm xét nghiệm nhóm máu và chéo máu cho 6 đơn vị khối hồng cầu.

Ở khoảng 40% số bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch phình vị, tình trạng chảy máu sẽ tự ngừng lại. Trước đây, tỷ lệ tử vong là > 50%, nhưng ngay cả với các phương pháp điều trị hiện nay, tỷ lệ tử vong vẫn là trên 20% trong 6 tuần. Tỷ lệ tử vong phụ thuộc chủ yếu vào mức độ nặng của bệnh lý về gan bệnh nhân đang mắc phải hơn là về tình trạng chảy máu hiện tại. Chảy máu thường gây tử vong ở những bệnh nhân bị suy gan nặng (ví dụ như xơ gan tiến triển), trong khi những bệnh nhân có chức năng gan còn bù tốt thường phục hồi.

Những bệnh nhân sống sót có nguy cơ cao bị chảy máu tái phát, điển hình, 50 đến 75% trường hợp tái phát trong vòng 1 đến 2 năm. Liệu pháp nội soi hoặc điều trị nội khoa đang làm giảm đáng kể nguy cơ này, nhưng hiệu quả tổng thể với tỉ lệ tử vong lâu dài dường như là không đáng kể, có thể giải thích là do bệnh lý nền của gan.

Chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản là một trong các biến chứng lớn do tăng áp cửa gây ra ở bệnh nhân bị xơ gan. Mặc dù nguy cơ chảy máu từ búi giãn tĩnh mạch dạ dày thấp hơn giãn tĩnh mạch thực quản, nhưng nếu có thì sẽ gây ra hậu quả nặng nề hơn, tỷ lệ tử vong cao hơn, và nguy cơ bị tái chảy máu cũng cao hơn. Ước tính tỷ lệ tử vong do xuất huyết tiêu hóa từ búi giãn tĩnh mạch dạ dày sẽ là khoảng 55 phần trăm.

Hầu hết, các búi giãn tĩnh mạch ở dạ dày đều dẫn lưu về tĩnh mạch thận trái rồi về tĩnh mạch chủ dưới, rồi qua thông nối (shunt) vị - thận (GRS). Sự tồn tại thông nối này còn có thể gây nên một biến chứng nặng nề khác là bệnh não gan do máu chưa được khử độc tố được đổ thẳng về tuần hoàn hệ thống thay vì về gan.

Ngày nay, có nhiều phương pháp điều trị chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày - thực quản, trong đó nội soi thắt tĩnh mạch phình vị và tiêm xơ là chỉ định đầu tiên. BRTO (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration) là kỹ thuật can thiệp qua đường mạch máu nhầm nút tắc các búi giãn tĩnh mạch dạ dày và đóng luồn thông cửa chủ. Phương pháp này có nhiều ưu điểm như an toàn, tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ chảy máu tái phát thấp, cải thiện được chức năng gan (cải thiện dòng chảy tĩnh mạch cửa về gan), có thể chỉ định cho bệnh nhân có bệnh não gan và bị suy giảm chức năng.

Tuy nhiên, nhược điểm chính của BRTO là chỉ giải quyết tại chỗ búi giãn tĩnh mạch dạ dày mà lại không giải quyết được tăng áp cửa. Ngoài ra, việc nút tắc luồn thông cửa chủ sẽ khiến tăng nguy cơ vỡ tĩnh mạch trướng thực quản. Về mặt kỹ thuật, BRTO có nhược điểm là phải lưu bóng chẹn trong luồng thông thời gian dài ( từ 3 - 12 giờ). Điều này sẽ dẫn đến nhiều nguy cơ như chảy máu tại vị trí chọc, nhiễm trùng, huyết khối, vỡ bóng và bất tiện cho bệnh nhân.

Hiện nay, BRTO đã được thay thế bằng PARTO (plug-assisted retrograde transvenous obliteration). Phương pháp PARTO sử dụng vật liệu nút mạch là dù kim loại (amplatzer vascular plug) cho phép gây tắc mạch máu có khẩu kính lớn ở trong thời gian ngắn, do vậy đã khắc phục được các nhược điểm của BRTO.

Nghiên cứu của Gwon cho kết quả 98.6% trường hợp có huyết khối hoàn toàn búi giãn tĩnh mạch và luồn thông mà không hề có biến chứng. Theo khuyến cáo mới nhất năm 2020 của Hội Gan Mật Hàn Quốc thì PARTO là kỹ thuật lựa chọn đầu tay để điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch đáy vị bên cạnh tiêm xơ búi giãn và TIPS.

Ngoài chỉ định thắt tĩnh mạch phình vị, xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch còn có thể tiến hành điều trị bằng các phương pháp sau:

• Bồi phụ dịch, truyền máu nếu bệnh nhân mất máu quá nhiều
• Thắt vòng cao su
• Tiêm tĩnh mạch octreotide
• Phẫu thuật nối thông 2 hệ tĩnh mạch cửa chủ (TIPS)

Bồi phụ dịch, bao gồm truyền máu nếu cần, được thực hiện để kiểm soát tình trạng sốc giảm thể tích và sốc mất máu. Bệnh nhân có bất thường về đông máu (chẳng hạn INR có thể tăng lên đáng kể) có thể điều trị bằng 1 đến 2 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, nhưng cần thận trọng bởi vì việc cung cấp một lượng lớn dịch cho những bệnh nhân không bị giảm thể tích tuần hoàn thực sự có thể làm tăng nguy cơ chảy máu từ búi giãn. Bệnh nhân bị xơ gan có xuất huyết tiêu hoá có nguy cơ nhiễm khuẩn và nên được điều trị dự phòng bằng kháng sinh với norfloxacin hoặc ceftriaxone.

Bởi vì giãn tĩnh mạch được chẩn đoán trên nội soi nên nội soi là điều trị ban đầu. Nội soi thắt vòng cao su được áp dụng nhiều hơn so với tiêm xơ. Đồng thời, chỉ định tiêm tĩnh mạch octreotide cũng được thực hiện (một chất tổng hợp đồng đẳng với somatostatin). Octreotide tăng sức đề kháng mạch máu bằng cách ức chế sự phóng thích các chất trung gian gây ra giãn mạch (glucagon, vasoactive peptide peptide). Liều thông thường là tiêm tĩnh mạch bolus 50 mcg, tiếp đó là truyền tĩnh mạch 50 mcg/h. Octreotide được ưu tiên sử dụng hơn các thuốc tương tự được sử dụng trước đây, chẳng hạn như vasopressin và terlipressin, bởi vì nó có ít tác dụng phụ hơn.

Nếu chảy máu vẫn tiếp tục hoặc tái phát dù đã áp dụng các biện pháp trên thì tiến hành thủ thuật cấp cứu để đưa máu từ hệ tĩnh mạch cửa về tĩnh mạch chủ để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa và làm giảm chảy máu. TIPS là một thủ thuật X quang xâm lấn và trong đó một dây dẫn được nối từ tĩnh mạch qua nhu mô gan vào hệ thống tĩnh mạch cửa. Đoạn nối sau đó được nong bằng bóng và đặt 1 ống thông kim loại (stent) vào nhằm tạo ra cầu nối giữa tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch gan. Kích thước stent rất quan trọng. Nếu stent quá lớn thì có thể dẫn đến bệnh lý não gan do lượng máu từ tĩnh mạch cửa đổ vào quá nhiều. Nếu stent là quá nhỏ thì nó có nhiều khả năng tắc trở lại. Phẫu thuật bắc cầu tĩnh mạch cửa, chẳng hạn đặt shunt tĩnh mạch lách-thận, cũng hoạt động theo cơ chế tương tự nhưng phẫu thuật này xâm lấn hơn và sẽ có tỉ lệ tử vong cao hơn.

Sử dụng ống thông Sengstaken - Blakemore hay các loại ống thông khác có thể làm tăng tỉ lệ tử vong và thường không được coi là phương pháp điều trị tối ưu. Tuy nhiên, việc sử dụng ống thông này có thể là giải pháp tình thế trong trường hợp chờ làm TIPS hoặc là phẫu thuật. Ống thông Sengstaken - Blakemore là một ống sonde dạ dày linh hoạt với một quả bóng chèn ở dạ dày và một quả bóng chèn ở thực quản. Sau khi chèn, bóng trong dạ dày được bơm lên với một thể tích không khí cố định, rồi dùng lực kéo vào ống để kéo quả bóng khít với đoạn nối dạ dày thực quản. Quả bóng này thường đủ để kiểm soát được sự chảy máu, nhưng nếu không, bóng thực quản được bơm lên áp suất 25 mm Hg. Thủ thuật này khá khó chịu và có thể dẫn tới thủng và trào ngược vào đường hô hấp; do đó, đặt nội khí quản và gây mê tĩnh mạch thường được khuyến cáo.

Ghép gan cũng có thể làm giảm áp lực hệ thống mạch cửa nhưng đây lại là một lựa chọn chỉ dành cho bệnh nhân đã nằm trong danh sách ghép.

Liệu pháp điều trị dài hạn của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (với thuốc chẹn beta và nitrat) được thảo luận ở phần khác. Điều trị bệnh não gan do hệ thống mạch cửa có thể cần thiết.

Cắt lách được tiến hành để điều trị xuất huyết dạ dày do huyết khối mạch lách (đôi khi là hậu quả của viêm tụy).

Như vậy, giãn tĩnh mạch phình vị là nguyên nhân chính gây ra xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc xơ gan. Mức độ nghiêm trọng của bệnh gan là yếu tố tiên quyết quyết định tỷ lệ tử vong của bệnh nhân trong một đợt xuất huyết tiêu hóa. Tỷ lệ tái phát bệnh khá cao, khoảng 50-70% trong 1 - 2 năm đầu. Giãn tĩnh mạch phình vị là bệnh lý nguy hiểm, do đó những đối tượng có nguy cơ cao, nhất là những người mắc bệnh về gan nên kiểm tra định kỳ đều đặn để có thể phát hiện sớm và điều trị bệnh kịp thời.