Kỹ thuật khâu lỗ thủng thực quản

Thực quản là một phần của ống tiêu hóa nối từ miệng đến dạ dày, chứa thức ăn và chất lỏng. Thủng thực quản hay rách thực quản không phổ biến nhưng đây là một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng. Thực quản bị thủng cần được sửa chữa bằng phẫu thuật khâu lỗ thủng thực quản vì nó có thể đe dọa tính mạng nếu không được điều trị.

Thực quản là một ống cơ tiêu hóa dài nối miệng với dạ dày và được chia thành ba phần:

• Thực quản đoạn cổ là một phần của thực quản đoạn nằm bên trong cổ của bạn.
• Thực quản đoạn ngực là một phần của thực quản trong lồng ngực của bạn.
• Thực quản đoạn bụng là một phần của thực quản dẫn đến dạ dày của bạn.

Thực quản bị thủng ở bất kỳ một hoặc nhiều vị trí nào trên cấu trúc của nó. Nguyên nhân phổ biến nhất của thủng thực quản là chấn thương thực quản do can thiệp thủ thuật y khoa. Bất kỳ dụng cụ y tế nào được sử dụng trong quy trình chẩn đoán hoặc điều trị đều có thể gây thủng thực quản. Các thiết bị y tế hiện đại, nhỏ gọn, linh hoạt thường ít gây ra loại thiệt hại này hơn các thiết bị kém tiên tiến hơn. Tuy nhiên, nguy cơ gây rách thực quản trong quá trình phẫu thuật là rất thấp.

Ngoài ra, một số nguyên nhân khác gây thủng thực quản, bao gồm:

• Loét trong cổ họng
• Do bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD)
• Vô tình nuốt phải dị vật, axit hoặc hóa chất như hóc xương cá
• Chấn thương
• Nôn mửa dữ dội.

Đau là triệu chứng đầu tiên khi thực quản bị thủng. Bạn thường sẽ cảm thấy đau ở vị trí rách thực quản. Bạn cũng có thể cảm thấy đau ngực và khó nuốt. Các triệu chứng khác của thủng thực quản bao gồm:

• Thở nhanh, tăng nhịp tim
• Huyết áp thấp
• Sốt ớn lạnh
• Nôn mửa, có thể kèm theo máu
• Đau hoặc cứng ở cổ trong trường hợp bị thủng ở vùng cổ tử cung.

Bác sĩ sẽ yêu cầu kiểm tra bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, chẳng hạn như chụp X-quang hoặc chụp CT, để kiểm tra các dấu hiệu của thủng thực quản.

Hướng đến chẩn đoán thủng thực quản khi trên phim chụp quan sát thấy bong bóng khí, có hoặc không có tổn thương áp xe trong ngực đi kèm.

Áp xe là những túi chứa đầy mủ. Các xét nghiệm hình ảnh cũng có thể giúp bác sĩ xem liệu chất lỏng tiêu hóa có bị rò rỉ từ thực quản vào phổi hay không. Thông thường, việc chẩn đoán thủng thực quản phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng của người bệnh phối hợp với kết quả chụp X quang khẳng định.

Tuy nhiên, các xét nghiệm cận lâm sàng khác (ví dụ, công thức máu toàn bộ và xét nghiệm pH) nên được chỉ định để thiết lập các giá trị cơ bản, thuận tiện cho việc theo dõi và chăm sóc người bệnh. Bằng chứng về tăng bạch cầu trên công thức máu là dấu hiệu phổ biến cho hầu hết tất cả các lỗ thủng thực quản. Các lỗ thủng thực quản với sự rò rỉ dịch vào khoang màng phổi có nồng độ pH thấp hơn 7,2.

3.1 Chụp X quang thẳng

Mặc dù hình ảnh chẩn đoán có thể không mang lại những phát hiện đáng kể nếu được thực hiện ở giai đoạn sớm, nhưng chụp X quang bụng và ngực (chẩn đoán trong 90% trường hợp) cần được chỉ định khẩn để tìm kiếm các tình trạng sau:

• Tràn dịch khoang ngực, thường sẽ ở bên trái
• Tràn khí màng phổi
• Tràn khí dưới da
• Giãn rộng trung thất mà không có khí phế thũng
• Tràn khí dưới cơ hoành
• Tràn dịch màng phổi - Thường gặp hơn ở bên trái nhưng có thể xảy ra cả hai bên và, trong một số trường hợp hiếm chỉ xảy ra ở bên phải

3.2 Chụp thực quản cản quang

Thuốc cản quang tan trong nước (ví dụ, natri diatrizoate meglumine-diatrizoate) hoặc chụp thực quản bari sau khi chụp X quang thẳng có thể được thực hiện để tìm sự thoát mạch của thuốc cản quang và xác định vị trí và mức độ của vết rách thực quản. Trong 22% trường hợp bệnh nhân được coi là có nhiều khả năng bị thủng thực quản mà chụp với thuốc cản quang tan trong nước cho kết quả âm tính, hình ảnh thủng thực quản sẽ được quan sát thấy trên phim chụp với thuốc cản quang bari.

Nếu không thể thực hiện chụp thực quản cản quang, không thể xác định vị trí vỡ hoặc không thể chẩn đoán được, có thể thực hiện kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính. Một nghiên cứu của Suarez-Poveda cho thấy chụp CT thực quản mang lại kết quả chẩn đoán tốt trong trường hợp nghi ngờ rách thực quản. Hãy tìm những dấu hiệu sau:

• Không khí trong mô mềm của trung thất bao quanh thực quản
• Áp xe khoang trong khoang màng phổi/trung thất
• Đường nối thông của thực quản với dịch trong trung thất
• Các xét nghiệm khác.

Các xét nghiệm khác có thể được xem xét, tùy thuộc vào kết quả chụp thực quản. Chụp cộng hưởng từ (MRI), CT, hoặc cả hai có thể được chỉ định để loại trừ bệnh cảnh bóc tách động mạch chủ. CT đa đầu dò (MDCT) ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong điều trị thủng thực quản.

Chụp cắt lớp thông khí/tưới máu (V/Q) hoặc chụp CT phổi có thể cho thấy thuyên tắc phổi. Điện tâm đồ (ECG) có thể loại trừ nhồi máu cơ tim (MI) hoặc các bất thường về tim liên quan. Chụp đàn hồi bằng sóng biến dạng có thể hữu ích để phát hiện xuất huyết do vỡ thực quản.

Nội soi thực quản không được khuyến cáo như một phương tiện tầm soát cho các trường hợp thủng thực quản cấp tính. Chọc hút dịch màng phổi có thể cho thấy pH có tính axit, amylase nước bọt tăng cao, dịch có mùi hôi có mủ hoặc sự hiện diện của thức ăn không tiêu trong dịch hút màng phổi, có thể giúp xác định chẩn đoán nhưng hiếm khi được sử dụng.

Bác sĩ của bạn phải điều trị và can thiệp lên thực quản bị thủng càng nhanh càng tốt để ngăn ngừa nhiễm trùng. Điều trị càng sớm, tiên lượng kết quả sau đó càng tốt. Tốt nhất, bạn nên được điều trị trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán rách thực quản.

Các biện pháp chăm sóc y tế tiêu chuẩn cho thủng thực quản bao gồm:

• Nhập học vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU)
• Không ăn bằng miệng
• Hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
• Hút dịch mũi: Nên duy trì việc này cho đến khi có bằng chứng cho thấy lỗ thủng thực quản đã lành, thu nhỏ kích thước hoặc không thay đổi
• Kháng sinh phổ rộng: Không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào đối với kháng sinh trong bối cảnh thủng thực quản; tuy nhiên, nên bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm đối với vi khuẩn hiếu khí kỵ khí và cả vi khuẩn gram âm và gram dương khi nghi ngờ chẩn đoán.
• Thuốc giảm đau gây nghiện.

Chất lỏng từ đường tiêu hóa rò rỉ ra khỏi lỗ trên thực quản có thể bị mắc kẹt trong khoang mô giữa phổi của bạn. Khu vực này được gọi là trung thất. Nó nằm ngay sau xương ức. Sự tích tụ chất lỏng ở đó có thể gây khó thở và nhiễm trùng phổi. Hẹp thực quản vĩnh viễn có thể hình thành nếu thực quản bị thủng của bạn không được điều trị ngay lập tức. Tình trạng này có thể làm cho việc nuốt và thở khó khăn hơn. Ngăn ngừa các biến chứng kể trên bằng cách xử trí và can thiệp sớm lên thực quản bị thủng.

Phương pháp điều trị sớm sẽ bao gồm hút hết chất lỏng ra khỏi trung thất ngực. người bệnh cũng sẽ cần dùng thuốc kháng sinh để ngăn ngừa hoặc điều trị nhiễm trùng. Trong thời gian này, bệnh nhân sẽ không được phép ăn hoặc uống bất cứ thứ gì cho đến khi điều trị xong. Bác sĩ sẽ cho bạn thuốc kháng sinh và dịch qua đường truyền tĩnh mạch (IV). Bạn có thể nhận được chất dinh dưỡng qua một ống sonde cho ăn.

Phẫu thuật khâu lỗ thủng thực quản là phương pháp điều trị chính. Đóng lỗ thủng thực quản cần được tiến hành sớm để mang lại kết quả điều trị tốt. Khi thực quản bị thủng các lỗ nhỏ, người bệnh hoàn toàn có thể tự lành mà không cần phẫu thuật. Quá trình tự chữa lành có tiên lượng tốt hơn nếu chất lỏng từ đường tiêu hóa chảy ngược vào thực quản và không rò rỉ vào ngực của bạn. Bác sĩ sẽ là người xác định xem bạn có cần phẫu thuật hay không trong vòng một ngày kể từ ngày chẩn đoán.

Điều trị chăm sóc bảo tồn được ủng hộ khi người bệnh có những dấu hiệu sau:

• Không có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng
• Vị trí thực quản bị thủng nằm trong trung thất và màng phổi tạng mà không rò rỉ vào khoang cơ thể khác
• Thủng dẫn lưu trở lại thực quản

Hầu hết những người bị thủng thực quản cần phải được phẫu thuật khâu lỗ thủng thực quản, đặc biệt nếu lỗ thủng nằm ở thực quản đoạn ngực hoặc đoạn bụng. Trong quá trình phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật sẽ loại bỏ mô sẹo từ khu vực xung quanh lỗ thủng và sau đó khâu lỗ thủng lại. Trong trường hợp thực quản bị thủng lỗ rất lớn, người bệnh có thể phải cắt bỏ một phần thực quản. Phương pháp này được gọi là phẫu thuật cắt bỏ một phần thực quản. Sau khi đoạn có tổn thương được lấy ra, đoạn thực quản còn lại sẽ được nối lại với dạ dày.

Kỹ thuật khâu lỗ thủng thực quản phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm nguyên nhân bệnh, vị trí của lỗ thủng và khoảng thời gian giữa chấn thương và chẩn đoán. Chẩn đoán sớm (<24 giờ) có liên quan đến cải thiện kết quả lâm sàng. Các yếu tố ảnh hưởng khác bao gồm việc mở rộng lỗ thủng vào các khoang cơ thể lân cận và tình trạng sức khỏe chung hay các bệnh lý nền của người bệnh.

Các khuyến nghị chung cho phẫu thuật khâu lỗ thủng thực quản bao gồm những điều sau:

• Các dấu hiệu lâm sàng không ổn định nghi ngờ nhiễm trùng huyết
• Thủng sau hậu môn gần đây
• Thủng trong ổ bụng
• Không có chống chỉ định y tế đối với phẫu thuật (ví dụ, khí phế thũng nặng hoặc bệnh mạch vành nặng)
• Rò rỉ dịch bên ngoài trung thất (biểu hiện bằng hình ảnh thoát chất cản quang vào các khoang cơ thể lân cận)
• Bệnh ác tính, tắc nghẽn trong khu vực của lỗ thủng

Một số tác giả tin rằng nếu phẫu thuật khâu lỗ thủng thực quản được tiến hành hơn 24 giờ sau khi thủng, thì phương thức điều trị không ảnh hưởng đến kết quả và có thể bao gồm: Điều trị bảo tồn, phẫu thuật mở lồng ngực bằng ống (dẫn lưu), sửa chữa hoặc chuyển hướng.

Tình trạng của bệnh nhân suy giảm nên nhanh chóng xem xét phẫu thuật, điều này có thể được xác nhận bằng chụp thực quản cản quang để tìm rò rỉ hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) để phát hiện áp xe. Nếu cơ sở y tế không có bác sĩ phẫu thuật lồng ngực có kinh nghiệm, bệnh nhân nên được chuyển đến bệnh viện có đội ngũ phẫu thuật giàu kinh nghiệm.

Nhìn chung, tiên lượng thường sẽ tốt nếu người bệnh có thể được điều trị nhanh chóng. Khi thủng thực quản được điều trị trong vòng 24 giờ, cơ hội sống sót cao. Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót giảm xuống đáng kể nếu điều trị chậm trễ hơn 24 giờ đầu tiên. Hãy đến phòng cấp cứu ngay lập tức nếu bạn vừa mới phẫu thuật thực quản và cảm thấy khó thở hoặc khó nuốt. Bạn cũng nên đến bệnh viện nếu bạn có các triệu chứng khác của thủng thực quản.