Chỉ định của kỹ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi

Bài viết được viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Mai Viễn Phương - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Với việc nâng cao nhận thức của cộng đồng về chẩn đoán và điều trị sớm ung thư cũng như sự phát triển của hình ảnh nội soi và các kỹ thuật nâng cao hình ảnh, chẳng hạn như hình ảnh dải hẹp phóng đại, nội soi nhuộm màu và nội soi bằng laser đồng tiêu, tỷ lệ ung thư sớm dạ dày tại chẩn đoán ngày càng tăng.

Với những hạn chế của phương pháp cắt bỏ tổn thương bằng thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi, người ta tìm kiếm kỹ thuật nội soi mới để loại bỏ các mô lớn hơn. Bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi) cho phép cắt bỏ từng khối các tổn thương lớn hơn.

Các bước của kỹ thuật nội soi này bao gồm đánh dấu, tiêm dưới niêm mạc, cắt bỏ niêm mạc theo chu vi, bóc tách và xử lý vết thương. Các chỉ định hiện tại cho thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi dựa trên các tiêu chí được báo cáo bởi Gotoda và cộng sự, bao gồm viêm loét niêm mạc ung thư sớm dạ dày có đường kính <3cm hoặc độ sâu xâm lấn dưới niêm mạc của ung thư sớm dạ dày ≤3 cm .

Đối với các chỉ định thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi, theo hướng dẫn Ung thư dạ dày Nhật Bản gần đây vào năm 2015 và ESMO-ESSO-ESTRO năm 2013, ngoài các chỉ định của thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi, các chỉ định của thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi bao gồm những điều sau:

1. UL (-) cT1a ung thư biểu mô biệt hóa có đường kính lớn hơn 2 cm.
2. UL (+) cT1a ung thư biểu mô biệt hóa có đường kính dưới 3 cm.
3. UL (-) cT1a ung thư biểu mô không biệt hóa có đường kính dưới 2 cm.
4. Nguy cơ di căn hạch cực kỳ thấp và khả năng mở rộng chỉ định khi không có thâm nhiễm mạch bạch huyết (ly, v) cùng với các tiêu chí nêu trên là rất hợp lý.
5. Khả năng điều trị ung thư niêm mạc tái phát cục bộ tiếp theo theo chỉ định mở rộng (mức chứng cứ V, mức khuyến cáo C1) nếu một tổn thương nằm trong tiêu chí chỉ định tại thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi hoặc thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi ban đầu.

Theo y văn, tỷ lệ cắt bỏ khối u của thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi đối với ung thư sớm dạ dày là 94,9% –97,7% và tỷ lệ sống thêm 5 năm là 83,1% –97,1% . Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm so sánh thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi và thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi với cắt bỏ trong ung thư dạ dày giai đoạn sớm báo cáo rằng tỷ lệ cắt bỏ một mảnh với thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi cao hơn đáng kể so với thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (92,7% so với 56%). Tỷ lệ thủng là 3,6% với thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi và 1,2% với thủ thuật cắt bỏ niêm mạc qua nội soi, mặc dù các biến chứng được xử trí bằng nội soi. Tỷ lệ không còn sót lại/ không tái phát tích lũy trong 3 năm của thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi là 97,6%. Trong một nghiên cứu khác do Toyonaga và cộng sự liên quan đến 1136 bệnh nhân bị ung thư dạ dày, tỷ lệ cắt bỏ là 97,1%, tỷ lệ chảy máu và thủng là 3,6% và 1,8%, và tỷ lệ sống thêm 3 năm và 5 năm là 91,7% và 88,1% .

Biến chứng

Các biến chứng chủ yếu sau phẫu thuật của thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi bao gồm chảy máu, thủng và hẹp. Tỷ lệ chảy máu trong mổ cấp tính là 3,1-15,6% và tỷ lệ chảy máu chậm là 3,1% ~ 15,6%. Chảy máu có thể liên quan đến kích thước tổn thương trên 4 cm hoặc các mạch máu dày dưới niêm mạc nằm ở 2/3 trên của dạ dày. Tỷ lệ thủng của thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi là 1,2% –4,1%; yếu tố nguy cơ thủng là tổn thương trên 2 cm. Theo nghiên cứu được thực hiện bởi Coda và cộng sự, tỷ lệ tái hẹp sau thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi toàn thân dạ dày là 17% (7/41), trong khi hẹp môn vị 7% (8/115) xảy ra sau thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi. Nghiên cứu đã xác định những yếu tố sau đây là các yếu tố nguy cơ của hẹp, bề mặt của khuyết tật chu vi niêm mạc đạt hơn 3/4, hoặc chiều dài của niêm mạc cắt bỏ hơn 5 cm.

Bác sĩ nội soi phải được đào tạo như thế nào?

Vì loại dao và trình độ kỹ năng của người vận hành khác nhau, số lượng trường hợp cần thiết để có đủ kinh nghiệm cho thủ thuật vẫn còn gây tranh cãi. Một số nghiên cứu cho rằng cần có kinh nghiệm bao gồm ít nhất 30 trường hợp tổng thể và 30 trường hợp ở 1/3 dưới của dạ dày đối với người mới bắt đầu/ thực tập sinh. Những người khác cho rằng một người mới bắt đầu có thể bắt đầu với các tổn thương ở phần dưới của dạ dày sau 30 quy trình thủ thuật được giám sát.

Thời gian làm thủ thuật được đề xuất như một dấu hiệu đánh giá mức độ thành thạo của thủ thuật. Kỹ năng kiểm soát chảy máu trong quá trình bóc tách dưới niêm mạc là đặc điểm chính của thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi. Hong và cộng sự điều tra đường cong học tập của thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi của khối u dạ dày bằng cách đánh giá các thông số sau: tỷ lệ cắt bỏ khối u , tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn, thời gian và tốc độ của thời gian thủ thuật, và các biến chứng liên quan. Họ phát hiện ra rằng thời gian thủ thuật dài hơn đáng kể đối với các tổn thương ở 1/3 trên của dạ dày so với các tổn thương ở 1/3 giữa và 1/3 dưới của dạ dày ( P = 0,01 và 0,01). Tỷ lệ cắt bỏ khối và tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn không liên quan đáng kể đến trình tự của các thủ tục thủ thuật. Tần suất chảy máu và thủng không liên quan đến trình tự các ca điều trị. Nghiên cứu này gợi ý rằng các nhà khai thác mới bắt đầu với các trường hợp liên quan đến các vị trí dễ dàng và các khu vực nhỏ, điều này có thể dẫn đến tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn cao hơn so với các nhà khai thác chuyên nghiệp.

Kỹ thuật tạo đường hầm dưới niêm mạc qua nội soi (ESTD) lần đầu tiên được giới thiệu bởi Linghu và cộng sự như một chiến lược mới để cắt bỏ nhanh các khối u lớn thực quản. Một đường hầm được thiết lập giữa niêm mạc và lớp đệm cơ; sau đó các tổn thương được liền lại nhanh chóng.

Việc sử dụng đường hầm dưới niêm mạc qua nội soi để loại bỏ ung thư sớm dạ dày có một số chỉ định hạn chế như ung thư sớm dạ dày bị xơ hóa nặng do thủ thuật cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi trước đó hoặc loét nặng và đạt được khoảng cắt bỏ vừa đủ do xâm lấn dưới niêm mạc.

Không thể phủ nhận rằng đường hầm dưới niêm mạc qua nội soi có một số lợi thế. Ví dụ, việc kiểm soát chảy máu dễ dàng hơn do mạch máu lộ ra rõ ràng, thời gian mổ được rút ngắn. Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá tính an toàn và hiệu quả của đường hầm dưới niêm mạc qua nội soi đối với việc cắt bỏ ung thư sớm dạ dày.

Tóm lại, với sự phát triển của kỹ thuật nội soi, cần thực hiện nhiều nghiên cứu tiền cứu hơn với thiết kế chất lượng cao để đánh giá độ chính xác chẩn đoán của các kỹ thuật hình ảnh nội soi mới này nhằm bổ sung kết quả điều trị, tỷ lệ sống sót, tỷ lệ biến chứng và chuẩn hóa quy trình và phát triển một hệ thống học tập được chấp nhận rộng rãi bởi các nhà nội soi trong tương lai.

Cùng với đội ngũ bác sĩ được đào tạo bài bản về chẩn đoán và điều trị ung thư sớm dạ dày, bệnh viện Vinmec có trang bị hệ thống máy nội soi tiêu hóa hiện đại nhất của hãng Olympus, một trong những hãng máy tốt nhất hiện nay, trong đó có các máy đang được phục vụ điều trị như dàn máy nội soi Olympus CLV 190.

Ưu điểm của các máy nội soi là có dải tần ánh sáng hẹp (NBI), hình ảnh nội soi NBI có độ phân giải và độ tương phản cao nên dễ dàng hơn phát hiện và sàng lọc và chẩn đoán ung thư tiêu hóa ở giai đoạn sớm. Một khi tổn thương ung thư được phát hiện ở giai đoạn sớm, tùy theo tính chất tổn thương, sẽ được cắt theo phương pháp cắt niêm mạc (EMR), hoặc cắt bóc tách dưới niêm mạc (ESD) qua nội soi ống mềm, mà không phải trải qua phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Jemal A., Bray F., Center M. M., Ferlay J., Ward E., Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer Journal for Clinicians. 2011;61(2):69–90. doi: 10.3322/caac.20107. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Min Y. W., Min B.-H., Lee J. H., Kim J. J. Endoscopic treatment for early gastric cancer. World Journal of Gastroenterology. 2014;20(16):4566–4573. doi: 10.3748/wjg.v20.i16.4566. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Oliveira F. J., Furtado H., Furtado E., Batista H., Conceicao L. Early gastric cancer: report of 58 cases. Gastric Cancer. 1998;1(1):51–56. doi: 10.1007/s101200050054. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Ono H., Kondo H., Gotoda T., et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut. 2001;48(2):225–229. doi: 10.1136/gut.48.2.225. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Linlin Zhu, 1 Jinyu Qin,, Early Gastric Cancer: Current Advances of Endoscopic Diagnosis and Treatment, Gastroenterol Res Pract. 2016; 2016: 9638041.