Lưu ý khi lựa chọn thuốc huyết áp cho bệnh nhân suy thận

Tăng huyết áp là bệnh lý thường gặp ở những người lớn tuổi, người mắc bệnh tim mạch, suy thận... và ngày càng có xu hướng trẻ hóa. Vậy khi lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp cho bệnh nhân suy thận cần lưu ý những gì?

Tăng huyết áp là bệnh lý gặp phải khi huyết áp tâm thu >= 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương >= 90mmHg.

Cơ chế gây tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn:

• Tăng hoạt động của hệ thống điều hòa Renin Angiotensin Aldosteron.
• Giảm khả năng bài xuất natri.
• Tăng hoạt động của hệ giao cảm.
• Suy yếu khả năng giãn mạch qua trung gian tế bào nội mạc và tổng hợp nitric oxide.

2. Mục tiêu trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn.

• Hạ huyết áp về mức bình thường.
• Giảm yếu tố nguy cơ tim mạch ở người bệnh có hoặc không có tăng huyết áp.
• Làm chậm tiến triển bệnh thận mạn ở người bệnh có hoặc không có tăng huyết áp.
• Điều chỉnh liều lượng thuốc hạ áp dựa vào mức độ protein niệu của người bệnh.
• Điều trị tăng huyết áp cần phải phối hợp với các điều trị khác của người bệnh theo chiến lược điều trị đa yếu tố.
• Dựa vào phân tầng nguy cơ để giải quyết mâu thuẫn giữa làm chậm tiến triển bệnh thận mạn và giảm yếu tố nguy cơ tim mạch.

3.1. Cần đánh giá ban đầu trước khi điều trị tăng huyết áp

• Người bệnh cần thường xuyên kiểm tra các chỉ số huyết áp.
• Đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, cần kiểm tra nguyên nhân gây ra bệnh, mức lọc cầu thận, protein niệu, biến chứng và nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn.
• Cần tìm hiểu tình trạng các bệnh lý đi kèm của người bệnh.
• Các khó khăn trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận và các biến chứng khi dùng thuốc điều trị.
• Đưa ra kế hoạch điều trị dựa trên các giai đoạn của bệnh thận mạn.

3.2. Người bệnh cần có chế độ ăn và thay đổi lối sống.

• Chế độ ăn và thay đổi lối sống là một yếu tố quan trọng trong điều trị tăng huyết áp và giảm yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân suy thận.
• Người bệnh tăng huyết áp cần hạn chế muối < 2,4g/ ngày = không nêm và không chấm.
• Người bệnh cần có chế độ ăn kiêng theo từng giai đoạn tiến triển của bệnh.
• Trong trường hợp cần thiết, người bệnh có thể đến khám chuyên gia dinh dưỡng để được tư vấn chế độ ăn uống phù hợp với tình trạng bệnh của bản thân mình.
• Đối với một số bệnh lý ống thận mô kẽ, có khiếm khuyết tái hấp thu muối ở ống thận dẫn đến giảm thể tích dịch ngoại bào, do đó người bệnh không nên ăn nhạt.

3.3. Chế độ dùng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh thận

Nguyên tắc dùng thuốc hạ áp cho bệnh nhân:

• Nên dùng những thuốc được ưu tiên trước tiên.
• Thường phối hợp với thuốc lợi tiểu trong chế độ điều trị cho người bệnh.
• Lựa chọn thuốc phối hợp phụ thuộc nguyên nhân bệnh thận mạn, bệnh tim mạch và các bệnh lý phối hợp khác, tránh các tác dụng phụ và hiện tượng tương tác thuốc.
• Ưu tiên sử dụng chế độ dùng thuốc càng đơn giản càng tốt, có tác dụng kéo dài và viên phối hợp.

3.4 Một số thuốc dùng cho bệnh nhân suy thận

Thuốc lợi tiểu sử dụng cho bệnh nhân bệnh thận mạn:

• Đối với người bệnh có GFR >= 30 ml/ph (giai đoạn 1 -3), nên sử dụng thuốc lợi tiểu Thiazid 1 lần/ ngày.
• Đối với người bệnh có GFR < 30 ml/ph (giai đoạn 4 - 5), nên sử dụng lợi tiểu quai.
• Đối với người bệnh có quá tải và phù, cần kết hợp Thiazid với lợi tiểu quai để điều trị.
• Thuốc lợi tiểu giữ kali cần sử dụng thận trọng ở người bệnh có GFR < 30 ml/ph. sử dụng đồng thời với ACEI và ARB, ở người bệnh có nguy cơ tăng kali máu.
• Trong quá trình điều trị, cần theo dõi các dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn, biểu hiện bởi hạ huyết áp hoặc giảm GFR. Đồng thời, cần theo dõi tình trạng kali máu của người bệnh.
• Sử dụng phối hợp thuốc lợi tiểu với các thuốc hạ áp khác cần được cân nhắc để tăng tuân thủ điều trị của người bệnh.

Thuốc chẹn kênh canxi ở người bệnh thận mạn:

• Các thuốc nhóm DHP và non DHP có tác dụng hạ áp và làm giảm nguy cơ tim mạch như Amlodipine, Nifedipine, Verapamil, Diltiazem,...
• Các thuốc nhóm non DHP có tác dụng làm giảm đạm niệu hiệu quả.
• Thuốc nhóm DHP không có tác dụng giảm đạm niệu khi sử dụng đơn thuần, tuy nhiên khi phối hợp với thuốc ACEI hoặc ARB có tác dụng làm chậm tiến triển bệnh thận.

Thuốc chẹn beta ở người bệnh thận mạn:

Một số thuốc như Atenolol, Metoprolol,... có tác dụng làm hạ áp và giảm nguy cơ tim mạch. Tuy nhiên, thuốc thuộc nhóm này gây ra các rối loạn chuyển hóa lipid và đề kháng insulin. Các thuốc thế hệ mới như Nebivolol và Carvedilol ít gây rối loạn chuyển hóa và chậm nhịp.

Các thuốc hạ áp khác: Thuốc ức chế thụ thể alpha trung ương gồm Clonidine, methyldopa và ức chế thụ thể chọn lọc alpha 1 như Doxazosin có tác dụng hạ áp nhanh, mạnh và có tác dụng có lợi trong chuyển hóa lipid và tăng độ nhạy của insulin. Tuy nhiên, các thuốc này lại gây ra nhiều tác dụng phụ đối với người bệnh. Thuốc giãn mạch trực tiếp như hydralazine có tác dụng hạ áp rất nhanh, nhưng gây ra nhịp nhanh và phù chi dưới.

Có thể thấy rằng, tăng huyết áp là bệnh lý thường gặp và cần dùng thuốc hằng ngày để duy trì được huyết áp bình thường. Đặc biệt đối với những bệnh nhân mắc bệnh lý thận cần được dùng thuốc đúng và phối hợp các loại thuốc để đạt được hiệu quả mong muốn, ít gây ra những tác dụng phụ, biến chứng không mong muốn.