Cơ chế hoạt động của thuốc lợi tiểu

Cơ chế hoạt động của thuốc lợi tiểu chủ yếu bằng cách ngăn chặn sự tái hấp thu natri trong các ống thận và tăng thải nước tiểu một cách hiệu quả. Mỗi loại thuốc lợi tiểu có vị trí tác động khác nhau, đem lại hiệu quả điều trị khác nhau cũng như các tác dụng ngoại ý liên quan.

Thuốc lợi tiểu làm tăng lượng nước tiểu qua thận (tức là thúc đẩy bài niệu). Điều này được thực hiện bằng cách thay đổi cách thận xử lý natri. Nếu thận bài tiết nhiều natri hơn thì bài tiết nước cũng sẽ tăng lên. Hầu hết các thuốc lợi tiểu giúp tăng khả năng bài niệu tại thận bằng cách ức chế sự tái hấp thu natri ở các phân đoạn khác nhau của hệ thống ống thận.

Bên cạnh đó, 2 loại thuốc lợi tiểu đôi khi còn được sử dụng kết hợp nhằm đem lại hiệu quả hơn đáng kể so với một trong 2 loại thuốc thông qua tác dụng hiệp đồng. Cơ chế hoạt động của thuốc lợi tiểu cho điều này là một đoạn nephron có thể bù đắp cho sự tái hấp thu natri đã thay đổi ở một đoạn nephron khác; do đó, việc ngăn chặn nhiều vị trí nephron làm tăng hiệu quả một cách đáng kể.

Thuốc lợi tiểu quai có cơ chết hoạt động là ức chế chất đồng vận chuyển natri-kali-clorua ở đoạn lên của quai Henle. Chất vận chuyển này thường tái hấp thu khoảng 25% lượng natri; do đó, việc ức chế bơm này có thể dẫn đến sự gia tăng đáng kể nồng độ natri ở ống lượn xa, giảm ưu trương của các vách ngăn xung quanh và ít tái hấp thu lại nước trong ống góp. Việc xử lý natri và nước bị thay đổi này dẫn đến vừa tăng mất nước và tăng mất natri. Bằng cách tác động tại quai Henle, thuốc lợi tiểu quai tác động một phần đáng kể sự tái hấp thu natri cho nên được xếp là thuốc lợi tiểu rất mạnh. Những thuốc lợi tiểu thuộc nhóm này cũng tạo ra sự tổng hợp prostaglandin ở thận, góp phần vào hoạt động của thận bao gồm tăng lưu lượng máu đến thận và tái phân phối lưu lượng máu ở vỏ thận.

Thuốc lợi tiểu thiazide là thuốc lợi tiểu được sử dụng phổ biến nhất, có cơ chế hoạt động là ức chế chất vận chuyển natri-clorua ở ống lượn xa. Vì chất vận chuyển này bình thường chỉ tái hấp thu khoảng 5% lượng natri đã lọc nên các thuốc lợi tiểu này kém hiệu quả hơn thuốc lợi tiểu quai trong việc tạo bài niệu và bài niệu natri. Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu thiazide cũng đủ mạnh để đáp ứng nhu cầu điều trị cần có thuốc lợi tiểu.

Loại thuốc lợi tiểu thứ 3 được gọi là thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali. Không giống như thuốc lợi tiểu quai và thiazid, nhóm thuốc lợi tiểu này không tác động trực tiếp lên quá trình vận chuyển natri mà hoạt động đối kháng với aldosteron tại vị trí thụ thể ở đoạn xa của ống lượn xa. Điều này làm cho nhiều natri và nước đi vào ống góp và được bài tiết qua nước tiểu. Sở dĩ chúng được gọi là thuốc lợi tiểu tăng kali vì chúng không gây hạ kali máu như thuốc lợi tiểu quai và thiazid. Đồng thời, vì nhóm thuốc lợi tiểu này có tác dụng tương đối yếu đối với sự cân bằng natri tổng thể, chúng thường được sử dụng cùng với thiazide hoặc thuốc lợi tiểu quai để giúp ngăn ngừa hạ kali máu.

Thêm một nhóm thuốc lợi tiểu là các chất ức chế anhydrase carbonic với cơ chế ức chế sự vận chuyển bicarbonat ra khỏi ống lượn gần vào mô kẽ thận, dẫn đến tái hấp thu natri tại vị trí này ít hơn và do đó mất natri, bicarbonat và nước qua nước tiểu nhiều hơn. Đây là loại thuốc lợi tiểu yếu nhất và ít được sử dụng trong bệnh tim mạch. Công dụng chính của chúng là trong điều trị bệnh tăng nhãn áp.

Cuối cùng là nhóm thuốc lợi tiểu thẩm thấu. Thuốc lợi tiểu thẩm thấu có cơ chế lợi niệu nhờ vào khả năng ức chế tái hấp thu natri và nước thông qua làm tăng độ thẩm thấu của máu và dịch lọc thận. Ví dụ về các thuốc thuộc nhóm này là isosorbide và mannitol, có thể được sử dụng cho mục đích làm giảm áp lực nội sọ.

Thông qua cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc lợi tiểu nói chung đối với sự cân bằng natri và nước, thuốc lợi tiểu làm giảm lượng máu và áp lực tĩnh mạch. Điều này làm giảm sự đổ đầy của tim và theo cơ chế Frank-Starling, làm giảm thể tích bóp tâm thất và cung lượng tim, dẫn đến giảm áp lực động mạch. Sự giảm áp lực tĩnh mạch làm giảm áp suất thủy tĩnh mao mạch, làm giảm quá trình lọc dịch mao mạch và thúc đẩy tái hấp thu dịch mao mạch, do đó làm giảm phù nề.

Ngoài ra, có một số bằng chứng cho thấy lợi tiểu quai có cơ chế gây giãn tĩnh mạch, có thể góp phần làm giảm áp lực tĩnh mạch. Bên cạnh đó, khi sử dụng thuốc lợi tiểu trong thời gian dài dẫn đến giảm sức cản mạch hệ thống, giúp duy trì giảm áp lực động mạch.

3.1 Thuốc lợi tiểu điều trị tăng huyết áp

Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp, trong đó 90-95% tăng huyết áp không rõ nguyên nhân (tăng huyết áp nguyên phát hoặc tăng huyết áp vô căn) đều được điều trị hiệu quả bằng thuốc lợi tiểu.

Điều trị hạ huyết áp bằng thuốc lợi tiểu đặc biệt hiệu quả khi có sự kết hợp với giảm lượng natri trong chế độ ăn. Hiệu quả của những loại thuốc này bắt nguồn từ khả năng làm giảm thể tích máu, cung lượng tim, và khi điều trị lâu dài, kháng mạch hệ thống. Thuốc lợi tiểu thiazide, đặc biệt là chlorthalidone, được coi là "liệu pháp đầu tay" cho bệnh tăng huyết áp giai đoạn 1.

Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali đối kháng aldosterone (ví dụ, spironolactone hoặc eplerenone) được sử dụng trong tăng huyết áp thứ phát do cường aldosteron nguyên phát, và đôi khi là thuốc hỗ trợ điều trị thiazide trong tăng huyết áp nguyên phát để ngăn ngừa hạ kali máu.

3.2 Thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim

Suy tim dẫn đến kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, làm tăng natri và giữ nước ở thận. Điều này làm tăng thể tích máu và góp phần làm tăng áp lực tĩnh mạch liên quan đến suy tim, có thể dẫn đến phù phổi và phù toàn thân do ứ đọng dịch.

Công dụng chính của thuốc lợi tiểu trong bệnh suy tim là làm giảm sung huyết phổi và/hoặc phù toàn thân và các triệu chứng lâm sàng kèm theo (ví dụ, khó thở theo tư thế). Điều trị lâu dài bằng thuốc lợi tiểu cũng có thể làm giảm gánh nặng cho tim bằng cách thúc đẩy giãn mạch toàn thân, có thể giúp cải thiện tống máu tâm thất, là tác dụng được mong chờ ở bệnh nhân suy tim.

Hầu hết bệnh nhân suy tim được kê đơn thuốc lợi tiểu quai vì chúng có hiệu quả hơn trong việc thải natri và nước hơn so với thuốc lợi tiểu thiazid. Trong trường hợp suy tim nhẹ, có thể dùng thuốc lợi tiểu thiazid. Tuy nhiên, với các bằng chứng lâm sàng qua các nghiên cứu, chỉ có thuốc đối kháng aldosterone (ví dụ, spironolactone) là nhóm thuốc lợi tiểu duy nhất có thể cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân suy tim.

3.3 Phù phổi và toàn thân

Áp suất thủy tĩnh mao mạch và quá trình lọc dịch mao mạch bị ảnh hưởng mạnh bởi áp suất tĩnh mạch. Do đó, thuốc lợi tiểu, bằng cách giảm thể tích máu và áp lực tĩnh mạch, làm giảm áp suất thủy tĩnh mao mạch, làm giảm sự lọc dịch trong mao mạch và phù nề mô.

Vì suy thất trái có thể gây phù phổi đe dọa tính mạng nên hầu hết bệnh nhân suy tim được điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai để ngăn ngừa hoặc giảm phù phổi. Thuốc lợi tiểu cũng có thể được sử dụng để điều trị phù chân do suy tim bên phải hoặc suy tĩnh mạch ở chi.

Tóm lại, các loại thuốc lợi tiểu khác nhau có cơ chế hoạt động khác nhau nhưng mục đích chung của liệu pháp lợi tiểu là tăng lượng nước bài tiết qua nước tiểu. Theo đó, bác sĩ dựa trên cơ chế thuốc lợi tiểu nhằm đưa ra chỉ định phù hợp, kiểm soát tình trạng bệnh lý hiệu quả.

Nguồn tham khảo: cvpharmacology.com, mayoclinic.org, nhsggc.org.uk