Phần 4: Các nguyên nhân ngoài gen của động kinh

23/05/2020
động kinh

Bài viết bởi Bác sĩ Vũ Duy Dũng - Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

Nguyên nhân của động kinh có thể được chia làm sáu nhóm khác nhau: cấu trúc, chuyển hóa, gen, nhiễm trùng, miễn dịch và chưa biết. Các nguyên nhân không tách biệt lẫn nhau, cho phép một nguyên nhân cấu trúc-gen ở những bệnh nhân xơ cứng củ hoặc một nguyên nhân chuyển hóa-gen ở những bệnh nhân động kinh liên quan đến rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.

Các động kinh toàn bộ do gen bao gồm bốn hội chứng động kinh vẫn được coi là các động kinh toàn bộ tự phát: động kinh cơn vắng trẻ nhỏ, động kinh cơn vắng thiếu niên, động kinh giật cơ thiếu niên, và các cơn động kinh tăng trương lực-co giật toàn bộ rải rác đơn độc. Các động kinh toàn bộ do gen cũng bao gồm nhóm các bệnh nhân mắc các bệnh não động kinh, thường là do một nguyên nhân gen cụ thể.

1.Cấu trúc

Hầu hết bệnh nhân động kinh cần MRI não quy trình chuyên cho động kinh với độ phân giải cao để đánh giá khả năng có một nguyên nhân cấu trúc. Ngoại lệ có thể ở bệnh nhân có một tiền sử thuyết phục và kết quả EEG kinh điển của một bệnh động kinh toàn bộ tự phát. Sự có mặt của một tổn thương gây động kinh và có thể cắt bỏ sẽ kích hoạt một đánh giá cho phẫu thuật ở những bệnh nhân động kinh kháng thuốc. Ở những bệnh nhân động kinh cục bộ kháng thuốc và một MRI bình thường, chụp cắt lớp phát xạ positron fludeoxyglucose (FDG-PET) là có ích trong việc tìm kiếm một vùng giảm chuyển hóa.

2. Chuyển hóa

Động kinh liên quan rối loạn chuyển hóa bẩm sinh thường có các đặc điểm của một bệnh não động kinh với các cơn bắt đầu từ một độ tuổi nhỏ, thường trơ với các thuốc kháng động kinh, và đi kèm với suy giảm nặng nhận thức, cảm giác và/hoặc vận động. Hầu hết động kinh chuyển hóa được cho là có bất thường nền ở gen. Chúng được phân nhóm đặc trưng theo con đường sinh hóa liên quan và tuổi khởi phát. Sự có mặt của các bất thường thần kinh khác, như các rối loạn vận động và thất điều, triệu chứng toàn thân, quan hệ huyết thống cha mẹ, và một tiền sử gia đình dương tính với một bệnh lý tương tự, có thể là những gợi ý. Khám tổng thể cần tìm kiếm các đặc điểm dị hình và một chu vi vòng đầu bất thường. Các bất thường da và tóc có thể định hướng hội chứng Menkes hoặc thiếu biotinidase. Khám mắt là cần thiết trong việc xác định các dấu hiệu của bệnh võng mạc sắc tố (neuronal ceroid lipofuscinosis, các bệnh ty thể), các chấm đỏ anh đào ở điểm mù (gangliosidosis, bệnh Niemann-Pick), di lệch thủy tinh thể (thiếu sulfite oxidase), và đục thủy tinh thể (khiếm khuyết sinh tổng hợp serine). Một số lượng chọn lọc các sai sót chuyển hóa bẩm sinh có thể biểu hiện ở thanh thiếu niên và người trưởng thành và cần đánh giá hệ thống cho các bất thường sinh hóa và nguyên nhân gen.

hội chứng Menkes
Các bất thường về da và tóc của hội chứng Menkes

3. Nhiễm trùng

Các nhiễm trùng gây ra không chỉ các cơn động kinh triệu chứng cấp tính trong giai đoạn đầu nhiễm trùng mà cũng có thể còn dẫn đến các cơn động kinh muộn cách xa thời điểm khởi phát nhiễm trùng và điều trị nó nhất quán với điều trị bệnh động kinh. Các nguyên nhân nhiễm trùng bao gồm sán não, viêm não virus, viêm màng não vi khuẩn, nấm, lao, toxoplasma, sốt rét, và HIV.

Sán não lưu hành nhiều hơn ở các nước đang phát triển và thường là nguyên nhân hàng đầu gây động kinh ở các nước đó. Các cơn động kinh có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào của hình thành nang sán. Các cơn động kinh trong pha cấp của viêm màng não vi khuẩn là một dấu hiệu tiên lượng tồi và đi kèm với tăng tỷ lệ tử vong. Động kinh muộn gặp ở khoảng 5% đến 10% bệnh nhân sống sót sau viêm màng não do vi khuẩn. Bệnh động kinh liên quan viêm não virus hay gặp nhất với herpes simplex typ 1, ở 50% bệnh nhân. Các cơn động kinh cấp tính là một triệu chứng của nhiễm herpes simplex typ 1 với một tỷ lệ tương tự. Cytomegalovirus là loại gây nhiễm virus bào thai hay gặp nhất và có thể gây ra nhiều dị tật về phát triển vỏ não và canxi hóa vỏ não, với các cơn động kinh thường biểu hiện trong tháng đầu đời. Viêm não toàn bộ xơ cứng bán cấp là một bệnh mạn tính, tiến triển liên quan đến nhiễm sởi lần đầu trước 2 tuổi.

Các cơn động kinh triệu chứng cấp tính gặp ở cúm B, varicella, sởi, quai bị, rubella, và virus West Nile, nhưng thông tin còn hạn chế về khả năng viêm não virus cấp có thường dẫn đến các cơn động kinh muộn hay không. Khoảng 50% các ca nhiễm virus Zika bẩm sinh đi kèm với động kinh, biểu hiện đặc trưng trong những tháng đầu đời. Viêm mạch do lao và u lao vỏ não có thể dẫn đến động kinh. Các cơn động kinh trong nhiễm toxoplasma não điển hình gắn với tái hoạt động của một nhiễm trùng tiềm tàng ở những người suy giảm miễn dịch.

sán não
Hình ảnh sán làm tổ trong não của người bệnh trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ


4. Viêm

Càng ngày thì các hội chứng kháng thể tự miễn càng được nhận ra là một nguyên nhân của động kinh. Phần lớn các kháng thể này trực tiếp chống lại các kháng nguyên trên bề mặt neuron, bao gồm các receptor dẫn truyền thần kinh qua synap, các kênh ion, hoặc các protein có liên quan. Một nhóm thứ hai có các kháng thể đặc hiệu cho các kháng nguyên nhân trong neuron hoặc bào tương tế bào. Cả hai nhóm có một mối liên quan với nguy cơ ung thư, cao tới 90% ở bệnh nhân có kháng thể nhân hoặc bào tương. Các kháng thể tuyến giáp gặp ở bệnh nhân mắc bệnh não đáp ứng steroid và bệnh nhân có nồng độ cao của các kháng thể glutamic acid decarboxylase 65 có thể biểu hiện bệnh động kinh trung gian miễn dịch.

Bệnh nhân mắc động kinh tự miễn thường biểu hiện một tần số cao các cơn động kinh và/hoặc trạng thái động kinh kháng trị. Ngoài tần số cao các cơn động kinh và kháng trị, bệnh nhân thường có thay đổi tình trạng tâm thần tiến triển, triệu chứng tâm thần kinh, rối loạn thần kinh tự động, nhiễm virus báo hiệu, và đôi khi là loạn động vùng mặt hoặc mặt-cánh tay. Xét nghiệm có thể thấy dịch não tủy phù hợp với viêm, tăng tín hiệu ở thùy thái dương giữa trên xung T2, và ung thư kèm theo khi sàng lọc. Ở những bệnh nhân động kinh kéo dài hơn mà có thể không biểu hiện ban đầu như một cấp cứu, giá trị của một xét nghiệm kháng thể dương tính có thể được dự đoán nhờ điểm Lưu hành Kháng thể trong Động kinh (APE) trên 4, có độ nhạy 82.6% và độ đặc hiệu 82.0%. Thang điểm này đã được chứng minh trong một nghiên cứu thuần tập lớn gồm các bệnh nhân động kinh và có độ nhạy 97.7% ở bệnh nhân động kinh chưa rõ nguyên nhân để tiên đoán sự có mặt của một kháng thể tự miễn, gặp ở 43 trong 87 bệnh nhân.

Dịch não tủy
Xét nghiệm dịch não tuỷ giúp đánh giá tình trạng viêm nhiễm

Nguồn:

Stephan US. Evaluation of Seizure Etiology From Routine Testing to Genetic Evaluation. Continuum (Minneap Minn) 2019;25(2, Epilepsy):322–342