Viêm mủ màng ngoài tim có nguy hiểm?

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Nguyễn Văn Dương - Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park.

Trước khi kháng sinh được sử dụng rộng rãi, viêm mủ màng ngoài tim là biến chứng thường gặp của viêm phổi do phế cầu khuẩn. Hiện nay, hầu hết các trường hợp viêm màng ngoài tim có mủ là do nhiễm trùng máu liên quan đến chăm sóc y tế như trong quá trình lọc máu, phẫu thuật lồng ngực hoặc do tình trạng ức chế miễn dịch như mắc HIV, dùng hóa trị liệu. Dù là do nguyên nhân nào, việc điều trị kháng sinh sớm kèm với dẫn lưu mủ màng tim qua da hay cắt bỏ màng ngoài tim là cần thiết nhằm mau chóng kiểm soát ổ nhiễm trùng.

Viêm màng ngoài tim được định nghĩa là nhiễm trùng khu trú của khoang màng ngoài tim đặc trưng bởi sự hiện diện của mủ. Bằng chứng của tình trạng viêm nhiễm này là xét nghiệm mẫu bệnh phẩm thu thập được trong màng ngoài tim có từ trên 20 bạch cầu trong mỗi quang trường ngâm dầu.

Tiêu chuẩn định nghĩa này rất quan trọng vì sự hiện diện của mủ trong khoang màng ngoài tim không đồng nghĩa với viêm màng ngoài tim nhiễm trùng và không phải tất cả các bệnh lý nhiễm trùng cơ quan này đều tạo ra dịch mủ. Chính vì vậy, một khi đã xác định chẩn đoán là viêm mủ màng ngoài tim thì đây là một bệnh lý mức độ nặng, tiên lượng xấu và chiến lược cần phải tích cực ngay từ đầu.

Theo các nghiên cứu dịch tễ học, viêm màng ngoài tim có mủ xảy ra thường xuyên nhất là trên đối tượng trẻ em và độ tuổi trung niên, tuy nhiên, bệnh vẫn có thể xảy ra ở các nhóm tuổi khác và tỷ lệ giới tính là tương đồng nhau.

Trước khi kháng sinh được sử dụng rộng rãi, bệnh thường là biến chứng của viêm phổi hay sau nhiễm trùng nặng, đặc biệt là do Staphylococcus aureus hoặc Streptococcus gây viêm phổi ở trẻ em. Ngoài ra, tràn dịch màng ngoài tim trước đó do các bệnh lý mạn tính như suy thận, suy giảm miễn dịch hay sau phẫu thuật tim cũng có thể dẫn đến sự hiện diện của dịch viêm nhiễm trong khoang màng ngoài tim.

Viêm mủ màng ngoài tim có triệu chứng ban đầu là một cơn sốt cấp tính như các bệnh lý nhiễm trùng khác. Tuy nhiên, chẩn đoán này thường ít được nghĩ đến đầu tiên khi các dấu hiệu ổ nhiễm nằm ở các cơ quan lân cận có khuynh hướng nổi bật hơn. Theo đó, tình trạng nhiễm trùng phổ biến nhất trong những trường hợp viêm màng ngoài tim có mủ là viêm phổi, đặc biệt là phế cầu khuẩn, viêm tai giữa, viêm màng não, nhiễm trùng da, viêm tủy do tụ cầu và áp xe dưới màng cứng.

Tuy nhiên, nếu khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận, ngoài dấu hiệu sốt và nhiễm trùng tại các cơ quan khác, người bệnh cũng có các triệu chứng tim mạch khó giải thích như sau:

• Khó thở
• Đau ngực
• Mạch nghịch
• Gan to
• Tĩnh mạch cổ nổi
• Đau ngực kiểu màng tim
• Cổ trướng
• Phù chân

Như vậy, trong khi bệnh nhân đến nhập viện trong bệnh cảnh viêm phổi thùy nhưng lại có triệu chứng của hội chứng tràn dịch màng tim hay chèn ép tim thì chẩn đoán viêm mủ màng tim là khó loại trừ. Lúc này, xác nhận bệnh lý có thể thực hiện được một cách nhanh chóng và rất dễ dàng bằng phương tiện siêu âm tim.

Vai trò của siêu âm tim đã giúp ích rất nhiều trong việc xác định sự hiện diện của dịch trong khoang màng ngoài tim. Tuy nhiên, phương tiện này cho biết những thông tin hữu ích về thể tích dịch, đặc điểm dịch và ảnh hưởng của lượng dịch đối với sức co bóp của tim mà không cho biết bản chất của dịch có phải là dịch mủ hay không.

Theo đó, chẩn đoán chỉ có thể được xác nhận bằng cách thu thập và xét nghiệm bệnh phẩm lấy được thông qua dẫn lưu dịch màng tim. Dịch mủ sẽ được kiểm tra đặc điểm tế bào, sinh hóa có tương ứng các đặc điểm của một dịch tiết và còn được soi trực tiếp dưới kính hiển vi cũng như nuôi cấy, sàng lọc tác nhân gây bệnh là vi khuẩn, lao hay nấm hoặc có khi tìm thấy nguyên nhân ác tính. Hơn nữa, thủ thuật này không chỉ giúp ích cho việc lấy bệnh phẩm phân tích mà còn giúp giải áp trong khoang màng ngoài tim khi thể tích lượng mủ quá nhiều, có nguy cơ chèn ép tim cấp.

Ngoài ra, các dấu hiệu trong những xét nghiệm khác cũng giúp định hướng đến chẩn đoán viêm mủ màng tim như sau:

• Tăng bạch cầu trong xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu
• Chỉ điểm sinh học cho phản ứng viêm bằng protein C phản ứng (CRP) tăng trong máu
• Nhịp tim nhanh, thay đổi ST kiểu viêm màng ngoài tim nhưng không có động học trên điện tâm đồ
• Bóng tim to trên phim X-quang ngực

Việc điều trị viêm mủ màng ngoài tim phải bao gồm dẫn lưu mủ trong khoang màng ngoài tim kết hợp với điều trị bằng kháng sinh toàn thân. Kháng sinh phải được thực hiện sớm, ngay khi chưa có kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi sinh và loại kháng sinh được lựa chọn ban đầu thường theo kinh nghiệm như vancomycin, ceftriaxone hoặc imipenem, meropenem hoặc piperacillin-tazobactam cùng với fluconazole nếu bệnh cảnh xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Thời gian điều trị bằng kháng sinh nên được duy trì trong ít nhất 28 ngày hoặc cho đến khi hết sốt và không còn dấu hiệu nhiễm trùng trên tiêu chuẩn cận lâm sàng.

Đối với các can thiệp ngoại khoa, kỹ thuật thực hiện sẽ được cân nhắc tùy vào bệnh cảnh mắc phải, thể trạng bệnh nhân cũng như sự có sẵn các phương tiện cần thiết và tay nghề của phẫu thuật viên. Theo đó, những thủ thuật hay phẫu thuật để giải quyết mủ trong khoang màng ngoài tim bao gồm những cách thức như sau:

• Dẫn lưu màng ngoài tim tại chỗ:

Đây là phương pháp đơn giản và nhanh nhất, có thể thực hiện ngay tại giường bệnh, vừa giúp lấy bệnh phẩm tìm tác nhân, vừa cho phép giải áp khoang màng ngoài tim. Tuy nhiên, thủ thuật này sẽ gặp trở ngại khi dịch màng ngoài tim là mủ đặc, chứa nhiều fibrin xơ dày và cũng có nguy cơ dẫn đến sự tiến triển của viêm màng ngoài tim co thắt. Bên cạnh đó, việc truyền thuốc ly giải fibrin qua đường tĩnh mạch có thể làm tăng hiệu quả của dẫn lưu màng ngoài tim, có thể thích hợp trong một số trường hợp nhưng phạm vi khuyến cáo vẫn còn đang được xem xét.

• Mở “cửa sổ” trên màng ngoài tim:

Đây là phương pháp được đề xuất trong hầu hết các hướng dẫn, khuyến cáo khi dẫn lưu màng ngoài tim gặp trở ngại. Thủ thuật này cần được thực hiện tại phòng mổ với đường rạch dao tối thiểu. Chính vì vậy, so với dẫn lưu màng ngoài tim, can thiệp mở “cửa sổ” trên màng ngoài tim có tỷ lệ thành công cao hơn và tỷ lệ gặp phải biến chứng viêm màng ngoài tim co thắt thấp hơn.

• Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim:

Mặc dù tỷ lệ tử vong trong loại can thiệp này có thể lên đến 8% nhưng đây lại là cách tiếp cận triệt để, giải quyết tất cả các tình huống, thậm chí là phức tạp nhất trong viêm mủ màng ngoài tim như dây dính, tụ mủ khu trú hay nhiễm trùng dai dẳng không đáp ứng với kháng sinh.

Viêm mủ màng tim vốn là bệnh cảnh nặng nề, tiên lượng xấu ngay cả khi tích cực điều trị. Nhìn chung, tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân dù đã được chẩn đoán kịp thời và điều trị thích hợp vẫn không dưới 40%, thường là do chèn ép tim, sốc nhiễm trùng hoặc màng ngoài tim co thắt. Đồng thời, tỷ lệ này sẽ cao hơn ở những người bị nhiễm trùng do tác nhân S. aureus và ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng.

Biến chứng sớm của viêm mủ màng tim là nhiễm trùng lan rộng sang các cơ quan lân cận hay nhiễm trùng huyết. Điều này dễ khiến người bệnh rơi vào bệnh cảnh sốc nhiễm trùng và suy đa cơ quan. Mặt khác, nếu lựa chọn kháng sinh không đáp ứng, quá trình viêm gây hình thành lượng mủ với tốc độ tái lập nhanh dễ gây chèn ép tim cấp, biểu hiện bằng mạch nhanh, tụt huyết áp và trụy tuần hoàn.

Biến chứng về lâu dài của viêm mủ màng tim là tiến triển đến viêm màng ngoài tim co thắt. Lúc này, màng ngoài tim mất tính đàn hồi, không còn khả năng chun dãn theo mỗi nhát bóp của tim và trở thành lớp bao xơ dày chắc. Chính vì thế, chỉ định phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim cần đặt ra ngay từ đầu vừa giúp việc kiểm soát nhiễm trùng dễ dàng hơn, vừa để phòng ngừa biến chứng này về lâu dài.

Tóm lại, viêm mủ màng ngoài tim là bệnh lý viêm nhiễm không thường gặp trong các bệnh truyền nhiễm. Mọi sự chậm trễ sẽ có nguy cơ ảnh hưởng xấu đến tính mạng người bệnh, hoặc do trụy tuần hoàn vì chèn ép tim hoặc do nhiễm trùng lan rộng toàn thân gây suy cơ quan. Chính vì thế, người bệnh cần được chẩn đoán và điều trị tích cực ngay từ đầu để giúp tiên lượng trở nên khả quan hơn.