Các loại viêm tụy cấp có thể gặp

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ Võ Thị Thùy Trang, Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng.

Hiện nay nguyên nhân nghiện rượu bia, thuốc lá thường gặp hơn các nguyên nhân tắc nghẽn cơ học ở bệnh viêm tụy cấp. Các loại viêm tụy cấp thường gặp là viêm tụy cấp thể phù và viêm tụy cấp hoại tử. Bệnh nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm hoặc thậm chí là tử vong.

Viêm tụy cấp là tình trạng viêm của tuyến tụy cấp tính dẫn đến tổn thương tế bào nang tuyến do sự tiêu hủy của các men tụy, từ mức độ nhẹ đến nặng và có thể dẫn đến nhiều biến chứng, thậm chí là tử vong.

Những đối tượng thường mắc phải bệnh viêm tụy cấp có thể là những người:

• Nghiện rượu, thuốc lá: hiện nay nguyên nhân này thường gặp hơn các nguyên nhân tắc nghẽn cơ học.
• Tắc nghẽn: sỏi ống mật chủ, u tụy hay u bóng Vater, giun chui ống mật hoặc dị vật...
• Sau phẫu thuật vùng quanh tụy, sau nội soi mật - tụy ngược dòng.
• Do chấn thương đụng dập vùng tụy.
• Do rối loạn chuyển hóa như: tăng triglycerid máu, tăng canxi máu.
• Người có tiền sử gia đình đã từng mắc bệnh viêm tụy;
• Các nguyên nhân khác như do nhiễm khuẩn, ký sinh trùng, virus, thuốc loét dạ dày...
• Khoảng 10 – 15% các trường hợp không tìm ra nguyên nhân
• Viêm tụy cấp ở trẻ em thường có liên quan đến nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau.

Nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời, viêm tụy cấp có thể diễn biến thành hoại tử tụy, thường hoại tử tụy ít khi khu trú mà lan rộng do hiện tượng tự tiêu của tuyến tụy dưới tác động của các men tiêu protein và lipid được hoạt tác ngay trong lòng tuyến tụy. Tiếp theo đó sẽ dẫn đến chảy máu tụy, thậm chí gây hoại tử tụy các tạng xung quanh như hoại tử mạch mạc treo gây chảy máu trong ổ bụng, thủng tá tràng, đại tràng... muộn hơn sẽ biến chứng thành áp xe tụy. Bệnh nhân tử vong do chảy máu, sốc nhiễm khuẩn.

Tỷ lệ tử vong do viêm tụy cấp có thể tới trên 15% và tử vong trong viêm tụy cấp do rượu cao gấp 3 lần so với tử vong trong viêm tụy cấp do sỏi hoặc giun.

Viêm tụy cấp thể phù: Tụy phù nề có màu tái nhợt hoặc xám, phù lan ra các tổ chức xung quanh, các lá và khoang sau phúc mạc, trong ổ bụng có dịch trong.

Viêm tụy cấp hoại tử: Tụy to bờ không đều có những ổ hoại tử màu xám hoặc xám đen, lẫn với những ổ chảy máu đỏ sẫm, khu trú ở một phần hay toàn bộ tụy. Dịch trong ổ bụng màu đỏ sẫm có máu, có khi đục ở quanh vùng tụy hoặc nhiều vùng của ổ bụng. Hiện tượng hoại tử mỡ biểu hiện bằng các vết nến màu trắng ngà ở trên bề mặt tụy, mạc nối hoặc lan tràn khắp ổ bụng.

Bảng lâm sàng của viêm tụy cấp phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, mức độ tổn thương tụy và mức độ hoạt hoá của các men tụy.

3.1. Triệu chứng cơ năng

• Đau bụng: xuất hiện đột ngột thường sau bữa ăn ngon và uống rượu. đau thường kéo dài và dữ dội, tập trung ở vùng thượng vị, lan ra sau lưng hoặc lên ngực
• Nôn, buồn nôn: thường xảy ra sau đau, nôn xong không đỡ hay hết đau (khác viêm dạ dày cấp), thường nôn ra dịch dạ dày, dịch mật, thể nặng có thể nôn ra dịch máu loãng.
• Đại tiên phân lỏng đôi khi xuất hiện.

3.2. Triệu chứng thực thể

• Chướng bụng và bí trung đại tiện: Thường gặp nhất với các thể viêm tụy cấp hoại tử nặng, một số trường hợp lại đi ngoài lỏng nhiều lần.
• Phản ứng hoặc co cứng thành bụng do dịch tụy gây tình trạng viêm phúc mạc, ngoài ra còn do phù nề, xuất huyết ở trong ổ bụng và sau phúc mạc.
• Vàng da gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý đường mật kèm theo nhất là sỏi ống mật chủ
• Điểm sườn thắt lưng đau; Gõ đục vùng thấp
• Giai đoạn muộn có thể sờ thấy một khối mềm danh giới không rõ ở vùng thượng vị thường do dịch tụy đọng lại ở hậu cung mạc nối.

3.3. Triệu chứng toàn thân

• Toàn thân trong trạng thái nhiễm độc, da nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt biểu hiện sốc, sốt vừa hoặc cao.
• Rối loạn các chức năng hô hấp, tuần hoàn, tiết niệu nhất là trong viêm tụy cấp có suy đa tạng

3.4. Cận lâm sàng

● Amylase máu: Thường tăng 4 đến 12h sau khi đau, trong viêm tụy cấp thể phù Amylase thường giảm sau 3 - 4 ngày, trong viêm tụy cấp phải tăng trên 3 lần bình thường.

● Amylase niệu: Amylase được hấp thu và thải trừ qua đường tiểu, do đó thường tăng chậm hơn sau 2 - 3ngày, thường cao nhất vào ngày thứ 4 - 5 và kéo dài 5 - 7 ngày.

● Lipase máu: Thường tăng song song với Amylase máu nhưng đặc hiệu hơn.

● Đường máu: Lúc đầu do sự phóng thích Glucagon nên có thể làm tăng đường máu hay do hoại tử đảo Langerhans, đường máu có thể lớn hơn 11 mmol/l . Đường máu tăng tiên lượng nặng.

● Calci máu: Có giảm trong viêm tụy cấp nặng thường xuất hiện ngày thứ 2 - 3 và kéo dài một vài tuần, calci máu < 2mmol/l là tiên lượng nặng.

● LDH: Tăng trong viêm tụy cấp hoại tử khi LDH > 350Ul/l thì có nghĩa là tiên lượng nặng.

● Khí máu động mạch: Toan máu trong trường hợp nặng.

● Công thức máu: Bạch cầu trung tính cao, nhất là viêm tụy cấp do giun và sỏi, khi bạch cầu >16000/mm3 là yếu tố nặng.

● Siêu âm tụy: Tụy lớn, cấu trúc nghèo hơn bình thường, siêu âm còn giúp phát hiện dịch trong ổ bụng, giun, sỏi hay các biến chứng của nó như áp-xe và nang giả tụy.

● Chụp cắt lớp tỷ trọng (CT Scanner): có 5 giai đoạn: A (Không phát hiện bất thường), B (Tụy lớn khu trú hoặc lan tỏa), C (Viêm nhẹ quanh tụy), D (Tụ dịch khu trú). E (Tụ dịch ít nhất ở 2 vùng). Có ý nghĩa tiên lượng.

● X quang: thường ít giá trị trong chẩn đoán viêm tụy cấp, trong trường hợp liệt ruột nhiều có thể có hình ảnh quai ruột gác.

Nguyên tắc chung: Điều trị nội khoa tích cực, theo dõi sát để có chỉ định can thiệp phẫu thuật kịp thời.

4.1 Điều trị bảo tồn

Giai đoạn đầu của viêm tụy cấp là viêm tụy cấp thể phù, điều trị nội khoa ở giai đoạn này phần lớn có kết quả tốt, ngay cả khi viêm tụy cấp phù nề có xuất huyết nhẹ cũng có thể điều trị khỏi không phải mổ. Điều trị bảo tồn bao gồm:

● Giảm tiết tuỵ: bằng (1) Đặt sonde dạ dày hút dịch dạ dày liên tục trong viêm tụy cấp nặng hoặc có chướng hơi, nôn ói nhiều. (2) Thuốc chống tiết dịch vị như ức chế thụ thể H2 ( AntiH2), ức chế bơm proton ( IPP ) tiêm mạch có tác dụng gián tiếp giảm tiết tuyến tuỵ. (3) Somatostatin, Octreotide 100mcg

• Giảm đau.
• Chống nhiễm độc nhiễm trùng.

● Hồi sức chống sốc, tuần hoàn, hô hấp, nội tiết, điện giải và các rối loạn toàn thân khác. Triglycerid tăng quá cao có thể tiến hành lọc huyết tương. Suy thận: lọc máu...

• Nhịn ăn, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

● Kháng sinh: Viêm tụy cấp nhẹ không có chỉ định dùng kháng sinh, viêm tụy cấp nặng đặc biệt là viêm tụy cấp hoại tử có nguy cơ nhiễm khuẩn thì có chỉ định kháng sinh nên chọn các kháng sinh thâm nhập vào tụy tốt như metronidazol, quinolon, cephalosporin thế hệ 3, imipenem.

• Theo dõi sát tình hình diễn biến của bệnh để chuyển mổ cấp cứu khi có chỉ định.

4.2. Điều trị theo nguyên nhân

Viêm tụy cấp do sỏi: ERCP tiến hành sớm lấy sỏi, phẫu thuật nếu ERCP thất bại.

Trường hợp viêm tụy cấp do giun chui ống mật chủ cho bệnh nhân tẩy giun đũa sớm bằng thuốc Fugacar, Zentel, ...

4.3. Can thiệp phẫu thuật

Cần phẫu thuật trong các trường hợp sau:

Bệnh tiến triển nặng dần có biểu hiện đe doạ hoại tử tổ chức tụy: Bệnh tiến triển nặng dần có biểu hiện đe doạ hoại tử tổ chức tụy, trên lâm sàng thấy:

• Tình trạng nhiễm độc tăng;
• Đau không giảm, phản ứng cơ thành bụng tăng.
• Xét nghiệm Amylaza máu và nước tiểu không giảm, thậm chí tăng hơn mặc dù điều trị nội khoa tích cực.
• Có thể Amynaza máu và nước tiểu giảm nhưng tình trạng nhiễm độc tăng, phản ứng thành bụng tăng là một biểu hiện xấu, chứng tỏ tế bào tụy hoại tử trầm trọng với diện rộng.
• Viêm tụy cấp do bệnh lý đường mật: tắc mật có viêm tụy cấp.

Có nghi ngờ trong chẩn đoán:

• Nghi có thủng dạ dày tá tràng
• Nghi viêm túi mật hoại tử
• Nghi tắc ruột (mổ có tính chất thăm dò).

Viêm tụy cấp có biến chứng:

• Hoại tử xuất huyết
• Áp xe tụy

Mức độ phẫu thuật tùy thuộc vào tổn th­­­ương cụ thể trên từng bệnh nhân và do phẫu thuật viên quyết định:

• Sau khi mở ổ bụng, lau rửa hết dịch tiết.
• Mở vào hậu cung mạc nối thăm dò tổn thư­­­ơng.
• Xử trí các tổn th­­­ương cụ thể ở tụy: Dẫn l­­­ưu tụy và ổ bụng; làm phẫu thuật bổ trợ nếu thấy cần thiết; kiểm tra, lau sạch ổ bụng, đóng bụng.
• Nếu viêm tụy cấp thể phù không có hoại tử: Phóng bế tụy bằng Novocain 0,25%; mở bao tụy khi phù nề nhiều giúp làm giảm áp và cải thiện tuần hoàn tổ chức, đề phòng hoại tử.
• Viêm tụy cấp hoại tử: Mở rộng bao tụy kiểm tra; lấy bỏ hoại tử; cầm máu cẩn thận; phóng bế tụy; dẫn l­­­ưu tụy và ổ bụng; dẫn l­­ưu túi mật hoặc ống mật chủ.
• Nếu bị hoại tử hết thân và đuôi tụy: phải cắt thân, đuôi tụy cùng với cắt lách, đôi khi phải cắt hết tụy nếu hoại tử hoàn toàn, như­­ng khó thực hiện đ­­ược vì tình trạng bệnh nhân không cho phép và chỉ dẫn l­­­ưu tụy, nhét mè che tăng c­­ường, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng.

Hầu hết các trường hợp viêm tụy cấp là do lạm dụng rượu, thuốc lá, do đó để phòng ngừa bệnh, cần uống có trách nhiệm hoặc không uống rượu. Nếu nghiện rượu, thuốc lá thì người bệnh cần được nhân viên y tế hỗ trợ cai rượu.

Viêm tụy cấp cũng thường do sỏi mật, vì vậy để ngăn ngừa sỏi mật, bạn cần chọn một chế độ ăn uống lành mạnh, nhiều loại trái cây tươi, rau củ quả mỗi ngày.

Duy trì cân nặng khỏe bằng việc ăn ít chất béo: ăn uống hạn chế chất béo bằng việc ăn nhiều bánh mì nguyên hạt, yến mạch và gạo nâu để giảm lượng cholesterol trong cơ thể bạn. Đồng thời, mỗi ngày bạn nên dành riêng từ 15 đến 30 phút để tập thể dục, giảm nguy cơ phát triển bệnh này.

Tẩy giun định kỳ.

Bác sĩ Chuyên khoa I Võ Thị Thùy Trang được đào tạo về chuyên ngành nội tiêu hóa, gan mật tụy và nội soi tiêu hóa; liên tục cập nhật và được đào tạo nội soi nâng cao từ các giáo sư và các chuyên gia nội soi đến từ Thụy Sĩ và Nhật Bản; tham gia nhiều hội nghị tiêu hóa, nội soi trong nước và quốc tế.

Với gần 20 năm làm việc tại Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng trong chuyên ngành nội tiêu hóa - Gan mật tụy, mỗi năm bác sĩ Võ Thị Thùy Trang tham gia nội soi hơn 1500 ca bao gồm: nội soi chẩn đoán các bệnh lý dạ dày, đại tràng như: phát hiện viêm, loét, polyp, ung thư, tìm vi khuẩn HP, phát hiện ung thư sớm đường tiêu hóa...; Nội soi điều trị như: Cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa, thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản trong xơ gan, cắt polype ống tiêu hóa qua nội soi...