Viêm phúc mạc nguyên phát và thứ phát: Những điều cần biết

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Bác sĩ chuyên khoa I Lê Nguyễn Hồng Trâm - Bác sĩ Nội tiêu hóa - Khoa Khám bệnh & Nội khoa - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Nha Trang

Viêm phúc mạc là tình trạng viêm nhiễm lớp phúc mạc – màng treo và màng bụng bao bọc các tạng trong ổ bụng. Nguyên nhân thường do nhiễm vi khuẩn và dựa cơ chế lây nhiễm, viêm phúc mạc được phân loại là viêm phúc mạc nguyên phát hoặc viêm phúc mạc thứ phát.

Dù là nguyên nhân nào, viêm phúc mạc luôn là một bệnh lý có mức độ nặng và được xem là một cấp cứu ngoại khoa. Lúc này, chẩn đoán cần được xác định nhanh nhằm tiến hành các bước điều trị tích cực, bao gồm cả phẫu thuật nhằm khu trú ổ nhiễm, tránh dẫn đến nhiễm trùng huyết và bảo vệ tính mạng cho người bệnh.

2.1. Viêm phúc mạc nguyên phát

Viêm phúc mạc nguyên phát còn gọi là viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát.

Bệnh nhân mắc phải viêm phúc mạc nguyên phát hầu như có triệu chứng tiêu hóa khá mơ hồ hay đôi khi không có triệu chứng gì. Con đường lây nhiễm đến viêm phúc mạc nguyên phát là từ đường máu, đường bạch huyết hay lây truyền vi khuẩn trong lòng ruột ra ngoài qua thành ruột. Những bệnh nhân mắc bệnh tiềm ẩn gây ra cổ trướng như xơ gan mất bù, gây tràn dịch trong khoang màng bụng là các đối tượng nguy cơ của viêm phúc mạc nguyên phát.

Trong xét nghiệm bệnh phẩm đối với viêm phúc mạc nguyên phát, khoảng 90% trường hợp là cấy dương tính với một tác nhân. Trong đó, vi khuẩn gram âm là tác nhân thường gặp như Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides... trong khi vi khuẩn gram dương như Streptococcus pneumoniae lại ít gặp hơn.

2.2. Viêm phúc mạc thứ phát

So với viêm phúc mạc nguyên phát, viêm phúc mạc thứ phát lại có tỷ lệ mắc phải phổ biến hơn.

Trong hầu hết các trường hợp, đây là bệnh cảnh đau bụng cấp tính và là biến chứng của một số bệnh lý ngoại khoang xảy ra trong khoang màng bụng như:

• Thủng các cơ quan rỗng: loét dạ dày, loét túi thừa, viêm hoại tử túi mật
• Viêm các cơ quan trong ổ bụng: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm tụy hoại tử
• Biến chứng sau phẫu thuật: nhồi máu tạng, sang chấn thủng tạng
• Sinh thiết tạng trong ổ bụng
• Chấn thương xuyên thấu vào ổ bụng
• Áp xe tạng lân cận vỡ lan vào ổ bụng

Vì nguồn nhiễm trong viêm phúc mạc thứ phát khá đa dạng nên khi nuôi cấy bệnh phẩm sẽ cho kết quả dương tính nhiễm trùng hỗn hợp, gồm vi khuẩn hiếu khí như E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Streptococci, Enterococci và cả vi khuẩn kỵ khí như Bacteroides, Eubacteria, Clostridia.

2.3. Nguyên nhân khác

Viêm phúc mạc ở bệnh nhân ức chế miễn dịch như HIV/AIDS

Viêm phúc mạc hóa học: viêm phúc mạc nhưng tác nhân không phải do vi khuẩn, gây ra bởi các chất hóa học trong cơ thể có tính kích thích như máu, mật, nước tiểu hoặc chất hóa học ngoại sinh như thuốc bari tương phản khi chụp ống tiêu hóa bị lan tràn vào trong khoang màng bụng

Các dấu hiệu và triệu chứng của viêm phúc mạc bao gồm:

• Đau bụng, đây là lý do nhập viện thường gặp nhất
• Đầy hơi hoặc cảm giác khó chịu trong ổ bụng
• Sốt âm ỉ kéo dài
• Sốt cao liên tục
• Buồn nôn và ói mửa
• Ăn mất ngon
• Tiêu chảy
• Lượng nước tiểu ít
• Khát nước
• Bí trung tiện, đại tiện
• Mệt mỏi, lừ đừ hay li bì

Nếu viêm phúc mạc xảy ra ở những bệnh nhân đang thực hiện thủ thuật lọc dịch thông qua màng bụng, các triệu chứng viêm phúc mạc cũng có thể bao gồm dịch lọc ra máu đục, có các vệt trắng, sợi hoặc lợn cợn trong dịch lọc, có mùi bất thường trong dịch lọc hay khu vực xung quanh vị trí đặt ống thông.

Chẩn đoán viêm phúc mạc chủ yếu dựa trên các biểu hiện thực thể. Phân tích dịch màng bụng nhằm xác nhận chẩn đoán, trong khi xét nghiệm hình ảnh có thể phát hiện giúp xác định các bệnh lý tiềm ẩn và loại trừ các chẩn đoán phân biệt khi nghi ngờ, nhất là khi bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng bất thường ổ bụng cấp tính do chuyển hóa trong nhiễm toan đái tháo đường hay đau bụng do ngộ độc chì...

Tuy nhiên, vì đây là bệnh cảnh khẩn cấp, việc tiến hành điều trị không được trì hoãn đến khi có kết quả xét nghiệm. Theo đó, đóng vai trò cốt lõi trong điều trị viêm phúc mạc là kiểm soát nhiễm trùng bằng kháng sinh và phác đồ sử dụng kháng sinh cần tùy theo phân loại viêm phúc mạc:

4.1. Viêm phúc mạc nguyên phát

Chỉ định điều trị trong viêm phúc mạc nguyên phát khi bệnh nhân có sốt trên 37,8°C, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch cổ trướng từ trên 250 tế bào/μL và có các dấu hiệu thay đổi tri giác.

Kháng sinh được chọn là kháng sinh phổ rộng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxime, ceftriaxone.

4.2. Viêm phúc mạc thứ phát

Cách tiếp cận viêm phúc mạc thứ phát là loại bỏ nguồn lây nhiễm bằng kháng sinh và điều trị nguyên nhân cơ bản thông qua các thủ thuật can thiệp khi cần thiết. Ngoài ra, do hệ tiêu hóa bị tổn thương nặng nề, người bệnh cần phải được nhịn ăn và hỗ trợ dinh dưỡng thông qua việc nuôi ăn tạm thời bằng đường tĩnh mạch và các biện pháp chăm sóc hỗ trợ khác.

Kháng sinh phổ rộng trong viêm phúc mạc thứ phát được lựa chọn là một trong các loại sau:

• Piperacillin + tazobactam
• Ampicillin + sulbactam, có thể kết hợp với gentamicin
• Ciprofloxacin +/- metronidazole
• Trong viêm phúc mạc nặng nên có chỉ định dùng carbapenems, như imipenem hoặc meropenem

Bên cạnh đó, chỉ định phẫu thuật cũng nên được đặt ra càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân cho phép. Bằng cách này, các phẫu thuật viên có thể bóc tách, dẫn lưu ổ nhiễm, làm sạch ổ bụng nên qua đó có thể soát tình trạng nhiễm trùng triệt để hơn.

Nếu không được điều trị đúng cách tích cực ngay từ đầu, tình trạng nhiễm trùng trong viêm phúc mạc có thể vượt ra ngoài phúc mạc, gây ra nhiễm trùng máu (nhiễm khuẩn huyết). Đây là tình trạng nhiễm trùng lan tràn khắp cơ thể có tốc độ tiến triển rất nhanh chóng, dẫn đến sốc và đe dọa tính mạng.Chính vì mối nguy hiểm như trên, việc phòng ngừa viêm phúc mạc là vô cùng quan trọng. Nếu viêm phúc mạc liên quan đến lọc màng bụng thì ngõ vào là do vi trùng xung quanh ống thông. Lúc này, bạn cần thực hiện các bước sau để ngăn ngừa viêm phúc mạc:

• Rửa tay kỹ lưỡng bằng xà phòng sát khuẩn dưới vòi nước sạch trước khi thực hiện lọc màng bụng, chú ý kẽ da bên dưới móng tay
• Làm sạch vùng da xung quanh ống thông bằng chất khử trùng mỗi ngày
• Thực hiện lọc màng bụng trong một khu vực cách ly, đảm bảo vệ sinh
• Đeo khẩu trang trong lúc thực hiện
• Bảo quản dịch lọc đúng quy cách
• Không nên nuôi thú cưng trong nhà
• Thường xuyên tham vấn bác sĩ khi ống lọc, dịch lọc có dấu hiệu bất thường

Trong trường hợp bạn đã bị viêm phúc mạc nguyên phát trước đó hoặc nếu bạn thường xuyên có tình trạng tích tụ dịch màng bụng do bệnh lý mạn tính như xơ gan, bác sĩ sẽ chỉ định thuốc kháng sinh uống lâu dài để ngăn ngừa viêm phúc mạc có thể mắc phải trong tương lai.Tóm lại, nhiễm trùng trong ổ bụng thường gặp trong thực hành lâm sàng, là nguyên nhân chính gây ra các bệnh lý liên quan và tử vong là viêm phúc mạc. Tùy theo nguồn lây nhiễm, viêm phúc mạc được phân chia thành viêm phúc mạc nguyên phát và viêm phúc mạc thứ phát. Dù với tác nhân nào, cần có chỉ định thực hiện kháng sinh càng sớm càng tốt và xem xét can thiệp ngoại khoa khi thích hợp nhằm tích cực cứu chữa cho người bệnh.