Nguyên tắc điều trị bệnh lao kháng thuốc

Bài viết bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Nguyễn Ngọc Phú - Bác sĩ Hồi sức tích cực - Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

Bệnh lao kháng thuốc là thể bệnh nguy hiểm trong các bệnh về lao với những tác dụng phụ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh. Việc điều trị bệnh lao kháng thuốc không những gây tốn kém nhiều chi phí mà thời gian điều trị còn kéo dài lâu hơn với lao thông thường. Do đó, người bệnh cần phải tuân thủ đúng các nguyên tắc điều trị theo sự chỉ dẫn của bác sĩ.

Người bệnh được nghi ngờ là kháng thuốc khi đang điều trị lao nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên, bệnh nhân tiếp tục sụt cân.

Tuy nhiên, bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờ mắc bệnh lao và triệu chứng lâm sàng của lao đa kháng có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường.

Căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh được WHO chứng thực (Hain test, Xpert MTB/RIF...), tiêu chuẩn chẩn đoán cho các thể bệnh lao kháng thuốc được xác định như sau:

• Lao kháng thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một khác Rifampicin
• Lao kháng nhiều thuốc: Kháng từ hai loại thuốc chống lao hàng một trở lên mà không kháng với Rifampicin

• Lao đa kháng thuốc (MDR-TB): Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin
• Tiền siêu kháng: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc tiêm hàng hai Capreomycin, Kanamycin, Amikacin, (chứ không đồng thời cả 2 loại thêm).
• Siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm Fluoroquinolone và bất cứ thuốc nào trong ba thuốc tiêm hàng hai (Capreomycin, Kanamycin, Amikacin).

• Lao đa kháng mới: Bệnh nhân lao đa kháng chưa có tiền sử điều trị lao hoặc mới điều trị lao dưới 1 tháng (còn có thể gọi là lao đa kháng nguyên phát).
• Tái phát: Là bệnh nhân đã có tiền sử điều trị lao trước đây, được kết luận khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị, nay được chẩn đoán là lao đa kháng.
• Thất bại công thức I: Bệnh nhân lao đa kháng có tiền sử là bệnh nhân lao thất bại điều trị công thức I trước đây.
• Thất bại công thức II: Bệnh nhân lao đa kháng có tiền sử là bệnh nhân lao thất bại điều trị công thức II trước đây.
• Điều trị lại sau bỏ trị: Là bệnh nhân đã có tiền sử điều trị lao trước đây, được kết luận là bỏ trị, nay được chẩn đoán là lao đa kháng.
• Lao đa kháng khác: Là bệnh nhân lao đa kháng không rõ kết quả điều trị trước đây.

• Lao đa kháng soi trực tiếp dương tính, nuôi cấy dương tính (S+, C+).
• Lao đa kháng soi trực tiếp âm tính, nuôi cấy dương tính (S-, C+).
• Lao đa kháng soi trực tiếp dương tính, nuôi cấy âm tính (S+, C-).

Đây là xét nghiệm cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Các trường hợp AFB(+) cần được làm xét nghiệm Xpert để biết tình trạng kháng thuốc Rifampicin trước khi cho phác đồ thuốc chống lao hàng 1.

Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ.

Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quả dương tính sau 2 tuần. Các trường hợp phát hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên được khuyến khích xét nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện.

Hình ảnh trên phim chụp X-quang phổi gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên.

X-quang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhạy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+).

• “Phác đồ cần có ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm 4 thuốc lao hàng hai chủ đạo (1 thuốc nhóm A, 1 thuốc nhóm B, ít nhất 2 thuốc nhóm C) và Pyrazinamid. Trường hợp không có đủ các thuốc có hiệu lực để xây dựng phác đồ như trên, có thể sử dụng các thuốc nhóm D2, D3 để đảm bảo đủ 5 loại thuốc”.
• Khi bệnh nhân có kháng với thuốc FQs (nhóm A) hoặc thuốc tiêm hàng hai (nhóm B), cần thay thế thuốc khác, tuy nhiên vẫn theo nguyên tắc như đối với bệnh nhân kháng R/MDR-TB.
• Sử dụng thuốc tiêm còn nhạy cảm và có thể sử dụng trong thời gian dài (12 tháng hoặc trong suốt liệu trình). Nếu có kháng với tất cả các thuốc tiêm thì khuyến cáo sử dụng loại thuốc mà bệnh nhân chưa từng sử dụng hoặc không sử dụng thuốc tiêm.
• Sử dụng Fluoroquinolon thế hệ mới.
• Cân nhắc việc sử dụng các thuốc mới theo khuyến cáo và hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (Bedaquiline, Delamanid).
• Cân nhắc việc sử dụng Isoniazid liều cao nếu kết quả KSĐ không kháng kat G hoặc kháng H ở nồng độ thấp.

• 4-6 Km Lfx Pto Cfz Z H liều cao E / 5 Lfx Cfz Z E

• 8 Km (Cm) Lfx Pto Cs Z/12 Lfx Pto Cs Z

Nguyên tắc: Thay thế thuốc kháng bằng các thuốc có hiệu lực (danh mục tại bảng phân loại thuốc điều trị lao kháng thuốc –TCYTTG 2016) và vẫn tuân thủ nguyên tắc chung (ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm 4 thuốc lao hàng hai chủ đạo và Pyrazinamid. Có thể sử dụng các thuốc nhóm D2, D3 để đảm bảo đủ 5 loại thuốc có hiệu lực)

Nguyên tắc xây dựng phác đồ: tương tự với NB tiền siêu kháng. Tuy nhiên, do người bệnh đã kháng đồng thời với các thuốc FQs và thuốc tiêm hàng hai nên sẽ khó khăn hơn trong việc lựa chọn thuốc có hiệu lực, nhất là đối với người bệnh trước đây đã sử dụng hầu hết các thuốc hàng hai sẵn có trong thời gian dài hoặc tái phát, thất bại phác đồ đa kháng. Cần ưu tiên sử dụng các thuốc mới, thuốc có hiệu lực cao nhất, đồng thời tăng cường hơn nữa việc giám sát điều trị, quản lý phản ứng bất lợi, tư vấn kỹ cho người bệnh và người người nhà đảm bảo tuân thủ hướng dẫn 57 để đạt kết quả điều trị tốt nhất vì đây là cơ hội điều trị cuối cùng cho người bệnh.

Đối tượng thu nhận: Lao kháng R/MDR-TB không đủ tiêu chuẩn áp dụng phác đồ chuẩn, bao gồm:

• Lao màng não (tùy thuộc lứa tuổi, tiền sử điều trị)
• Phụ nữ có thai hoặc cho con bú
• Lao phổi đa kháng thuốc nghiêm trọng: Không dung nạp, mẫn cảm, có nguy cơ ngộ độc thuốc (tương tác thuốc) với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ.

Một số trường hợp đặc biệt cần điều chỉnh liều thuốc hoặc không nên sử dụng một số thuốc: Bệnh nhân có khoảng QT >=500 ms trên điện tâm đồ, suy gan, suy thận, đái tháo đường, động kinh, viêm dây thần kinh thị giác và thần kinh ngoại vi.

Nguyên tắc: Thay thế thuốc không dung nạp, thuốc không phù hợp bằng các thuốc khác và đảm bảo “ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm 4 thuốc lao hàng hai có hiệu lực (1 thuốc nhóm A, 1 thuốc nhóm B, ít nhất 2 thuốc nhóm C) và Pyrazinamid. Trường hợp không có đủ các thuốc có hiệu lực để xây dựng phác đồ như trên, có thể sử dụng các thuốc nhóm D2, D3 để đảm bảo đủ 5 loại thuốc”.

50 Chương trình Chống lao chịu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc chống lao có chất lượng. Cụ thể:

Thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1):

• Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là: isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamid (Z), streptomycin (S), ethambutol (E).
• Hiện nay TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là rifabutin (Rfb) và rifapentine (Rpt). Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1 cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm.

Thuốc chống lao hàng 2:

Các thuốc chống lao hàng 2 chủ yếu bao gồm các nhóm thuốc sau:

• Nhóm A-Fluoroquinolones (FQs): Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin
• Nhóm B-Thuốc tiêm hàng hai: Amikacin, Capreomycin, Kanamycin, Streptomycin(*)
• Nhóm C-Các thuốc hàng hai chủ đạo khác: Ethionamide, Prothionamide, Cycloserine, Terizidone Linezolid, Clofazimine.
• Nhóm D-Các thuốc bổ sung (không thuộc nhóm chủ đạo): Bedaquiline, Delamanid, p-aminosalicylic acid, Imipenem-cilastatin, Meropenem, Amoxicillin-clavulanate, Thioacetazone.

Tình trạng lao kháng thuốc đặc biệt là lao kháng đa thuốc ở nước ta hiện nay cũng như các nước khác trên thế giới gia tăng cao. Vì vậy, ngoài việc chẩn đoán xác định được bệnh để có phương án điều trị kịp thời thì việc tuân thủ phác đồ, nguyên tắc điều trị bệnh lao kháng thuốc cũng vô cùng quan trọng. Thực hiện được việc này cần có sự kết hợp chặt chẽ giữa bệnh nhân với bác sĩ cùng với người thân và cộng đồng xã hội để giúp bệnh nhân yên tâm và tuân thủ chặt chẽ phác đồ điều trị mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất.