Điều trị huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư

Điều trị huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư cần được thực hiện sớm vì hiện nay tỷ lệ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ngày càng tăng và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong. Trong điều trị ung thư cũng cần dự phòng điều trị huyết khối tĩnh mạch để cải thiện và nâng cao cơ hội, thời gian sống cho người bệnh.

Huyết khối tĩnh mạch (VTE) là một biến chứng phức tạp và thường gặp trong bệnh ung thư, là một nguyên nhân chính gây tử vong ở những bệnh nhân ung thư. So với bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch không ung thư, biến chứng huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư có tỷ lệ tái phát cao hơn và tiên lượng xấu hơn.

Huyết khối tĩnh mạch là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư. Dưới đây là các yếu tố làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư:

• Tuổi tác: Bệnh nhân cao tuổi (>65 tuổi)
• Loại ung thư: Ung thư tuyến tụy, Ung thư dạ dày, Ung thư não, Ung thư phổi, Ung thư đại tràng, Ung thư thận, Ung thư buồng trứng, Ung thư tử cung, Ung thư máu.
• Tiến triển ung thư: Ung thư di căn, giai đoạn tiến triển của bệnh.
• Điều trị ung thư tích cực bằng hóa trị.
• Bệnh nhân ung thư đã được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật.
• Giá trị xét nghiệm bạch cầu và hồng cầu.

Huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư là một bệnh lý có các biểu hiện cấp tính:

• Huyết khối tĩnh mạch sâu: Dựa vào các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng với các biểu hiện như sưng phù nề các chi dưới, đau, da đỏ. Siêu âm mạch máu có thể nhìn thấy rõ huyết khối.
• Huyết khối tĩnh mạch nông: Dựa vào các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng với các biểu hiện như căng tức, sưng phù gây đau, da đỏ. Siêu âm mạch máu có thể nhìn thấy rõ huyết khối.
• Huyết khối tĩnh mạch tạng: Dựa vào các yếu tố nguy cơ như bệnh nhân đã điều trị ung thư bằng phẫu thuật, vị trí ung thư ở vùng bụng, viêm tụy, xơ gan; các triệu chứng lâm sàng với biểu hiện như đau bụng, sốt, tiêu chảy, gan lách lớn, xuất huyết tiêu hóa, sốc đề kháng. Các kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán là siêu âm duplex.
• Thuyên tắc phổi: Dựa vào các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng với các biểu hiện như khó thở, đau tức ngực, nhịp mạch đập nhanh. Các kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán là đo ECG, siêu âm tim cho thấy giãn thất phải, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu phổi cản quang.

Kiểm soát huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư rất phức tạp vì nguy cơ biến chứng xuất huyết và tái phát cao. Ngoài ra, bệnh nhân ung thư cũng thường mắc các bệnh lý kèm theo như suy thận.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư theo hướng dẫn hiện nay bao gồm:

• Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Trong điều trị ban đầu, LWMH đơn được chứng minh là có hiệu quả hơn UFH và giúp làm giảm tỷ lệ tử vong. Thời gian sử dụng LMWH được khuyên dùng là tối thiểu từ 3 - 6 tháng đối với bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch có ung thư, vô thời hạn đối với bệnh nhân đang điều trị ung thư tích cực và liên tục. Bên cạnh đó, LMWH cũng mang lại hiệu quả điều trị cao hơn so với Warfarin trong việc giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tái phát ở bệnh nhân mắc thuyên tắc phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu.
• Heparin không phân đoạn (UFH): UFH có thể được chỉ định đối với bệnh nhân ung thư kèm theo bệnh lý suy thận.
• Fondaparinux: Fondaparinux có thể được chỉ định đối với bệnh nhân bị giảm tiểu cầu do heparin (HIT).
• Thuốc chống đông máu uống trực tiếp (DOAC): Hiện nay, DOAC không được khuyến cáo trong điều trị huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư do còn thiếu dữ liệu. Tuy nhiên, trong đó, Warfarin có thể được chỉ định để thay thế với những trường hợp chống chỉ định LMWH trong thời gian dài, hoặc bệnh nhân từ chối điều trị bằng LMWH do chi phí cao.

Liều dùng các thuốc chống đông trong điều trị huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư như sau:

• Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): Lựa chọn điều trị cấp tính theo một trong hai phác đồ. Phác đồ 1 là sử dụng Enoxaparin 1mg/kg/2 lần/ngày (cách nhau 12 giờ), phác đồ 2 là sử dụng Enoxaparin 1,5mg/kg/lần/ngày. Điều trị dự phòng với liều Enoxaparin 40mg/lần/ngày.
• Heparin không phân đoạn (UFH): Điều trị cấp tính bằng cách tiêm tĩnh mạch liều 80 UI/kg, sau đó là liều 18 UI/kg/h. Điều trị dự phòng với liều UFH 5000 UI/3 lần/ngày.
• Thuốc chống đông máu uống trực tiếp (DOAC): Apixaban với liều 10 mg/2 lần/ngày (dùng trong 7 ngày), sau đó là liều 5 mg/2 lần/ngày. Rivaroxaban với liều 15 mg/2 lần/ngày (dùng trong 21 ngày), sau đó là liều 20mg/ngày.

Nguy cơ huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư có thể xảy ra vào những thời điểm sau:

• Nhập viện điều trị
• Ung thư tái phát
• Sau khi phẫu thuật điều trị ung thư

Để phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ung thư, cần thực hiện chiến lược dự phòng bao gồm các bước sau:

• Bước 1: Đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch lúc nhập viện dựa vào các yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh lý.
• Bước 2: Đánh giá nguy cơ chảy máu và chống chỉ định trong điều trị kháng đông.
• Bước 3: Lựa chọn biện pháp và thời gian dự phòng phù hợp.
• Bước 4: Đưa khuyến cáo dự phòng huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân.

Khuyến cáo dự phòng huyết khối tĩnh mạch đối với bệnh nhân điều trị ung thư như sau:

• Bệnh nhân điều trị ung thư nội trú: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch một cách hệ thống đối với bệnh nhân ung thư nằm liệt giường và không hệ thống đối bệnh nhân ung thư đặt catheter ngầm, điều trị hóa chất ngắn ngày hoặc hormon.
• Bệnh nhân điều trị ung thư phẫu thuật: Tùy vào loại phẫu thuật để đưa ra dự phòng huyết khối tĩnh mạch một cách hệ thống đối với bệnh nhân phải phẫu thuật để điều trị ung thư.
• Bệnh nhân điều trị ung thư ngoại trú: Không khuyến cáp dự phòng đối với tất cả bệnh nhân điều trị ung thư ngoại trú, tuy nhiên nên dự phòng huyết khối tĩnh mạch đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (bệnh nhân đa u tủy, ung thư tụy, ung thư dạ dày). Ngoài ra, dựa vào thang điểm Khorana để đánh giá mức độ nguy cơ cao của bệnh nhân, từ đó đưa ra dự phòng.

• Băng thun áp lực (tất áp lực y khoa): Được chỉ định điều trị sớm đối với bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu và duy trì thời gian điều trị tối thiểu 2 năm.
• Vận động sớm: Khuyến khích bệnh nhân ngồi dậy và tăng cường vận động sớm, sau khi đeo tất áp lực y khoa hoặc dùng băng thun áp lực.
• Tiêm (trực tiếp hoặc qua catheter) TSH toàn thân (hoặc trực tiếp qua): chỉ định đối với bệnh nhân có huyết khối lớn cấp tính ở vùng chậu - đùi, hoặc có nguy cơ động mạch bị chèn ép gây hoại tử chi, hoặc bệnh nhân có tiên lượng thời gian sống trên 1 năm, không có chống chỉ định.
• Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới: Được chỉ định đối với bệnh nhân điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần, tuy nhiên chống chỉ định điều trị đối với trường hợp chống đông, hoặc bệnh nhân tái phát huyết khối tĩnh mạch.
• Phẫu thuật loại bỏ huyết khối: Được chỉ định đối với bệnh nhân có huyết khối lớn cấp tính ở vùng chậu - đùi, tiên lượng thời gian sống trên 1 năm, hoặc có nguy cơ động mạch bị chèn ép gây hoại tử chi, không có chống chỉ định.

Trong điều trị ung thư, bệnh nhân cần được dự phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch bởi đây là biến chứng nguy hiểm, làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân.