Chẩn đoán và điều trị phù phổi cấp

Phù phổi cấp thường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh tim cấp hoặc mạn tính. Nếu phát hiện sớm phù phổi cấp có thể cứu sống được bệnh nhân, bác sĩ sẽ có những chẩn đoán và phương pháp điều trị phù hợp.

Phù phổi cấp là tình trạng ngạt thở cấp do nhiều nguyên nhân khác nhau, các nguyên nhân đó làm cho nước ra ngoài mao mạch phổi quá nhiều gây nên phù phổi. Phù phổi cấp là một bệnh cấp tính, đe dọa đến tính mạng và chỉ cứu được bệnh nhân nếu can thiệp sớm và hiệu quả.

Phù phổi cấp tiến triển theo 3 giai đoạn: giai đoạn mao mạch, giai đoạn kẽ và giai đoạn phế nang. Trên lâm sàng, phù phổi cấp tương ứng với giai đoạn phế nang. Biểu hiện lâm sàng là suy tim trái, suy hô hấp.

Suy thất trái gây tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi làm tăng tính thấm mao mạch, hậu quả thấm dịch vào phế nang cản trở sự trao đổi khí, suy hô hấp.

Do sự mất thăng bằng của việc trao đổi nước giữa các tổ chức mao mạch phổi, phế nang và tổ chức kẽ gồm:

• Các yếu tố chính: tăng áp lực mao mạch phổi, tăng tính thấm thành mao mạch.
• Các yếu tố thuận lợi: giảm áp lực keo huyết tương, tắc hệ thống bạch mạch.

Tùy theo cơ chế và nguyên nhân sinh bệnh mà người ta chia làm 2 loại phù phổi cấp huyết động và phù phổi cấp tổn thương.

• Phù phổi cấp huyết động: là tình trạng tăng đột ngột áp lực dịch trong lòng mao mạch làm cho huyết tương thoát vào khoảng kẽ và phế nang mà không có tổn thương phế nang về mặt giải phẫu. Phù phổi cấp huyết động thường do các bệnh tim mạch bao gồm: bệnh van tim, cơn tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim. Các nguyên nhân ngoài tim như: viêm cầu thận cấp, mạn, khi làm các thủ thuật chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh hoặc truyền dịch quá nhiều hoặc nhanh.
• Phù phổi cấp tổn thương: là sự thoát dịch huyết tương qua màng mao mạch phế nang - mao mạch mà không có tăng áp lực dịch trong lòng mao mạch. Phù phổi cấp tổn thương do nhiễm khuẩn, virus, ký sinh vật: viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy do phế cầu, dịch hạch thể phổi, cúm ác tính, sốt rét ác tính. Nhiễm độc cấp: do hít phải các chất độc như CO2, NO2, SO2, hóa chất trừ sâu, acid mạnh như dịch vị, các chất ăn mòn, dầu hỏa. Ngạt nước, giảm protid máu, dị ứng, shock phản vệ trong truyền máu.

3.1 Hỏi bệnh

• Tiền căn: thấp tim, tim bẩm sinh, bệnh thận mạn tính
• Bệnh sử có tiểu ít, tiểu máu và phù, bác sĩ có thể gợi ý viêm cầu thận
• Đột ngột suy tim cần nghĩ đến viêm cơ tim
• Đang truyền dịch tốc độ nhanh

3.2 Xét nghiệm

Bệnh nhân cần làm một số xét nghiệm bao gồm:

• Công thức máu
• X-quang tim phổi
• Khí máu
• Điện tim (ECG)
• Siêu âm tim để chẩn đoán bệnh tim, đánh giá chức năng co bóp cơ tim
• Tổng phân tích nước tiểu nếu nghi viêm cầu thận cấp
• Nếu nghi ngờ thấp tim: VS, ASO
• Troponine, áp lực tĩnh mạch trung tâm cao trong trường hợp nghi ngờ viêm cơ tim

3.3 Chẩn đoán phân biệt

• Viêm phổi: ho, sốt, khó thở, ran nổ, X-quang phổi có hình ảnh đông đặc phổi.
• Cơn suyễn: tiền sử có cơn suyễn, phổi có ran rít, X-quang phổi hình ảnh phù phổi.
• Xuất huyết phổi: đờm có máu, không dấu hiệu suy tim, không phù phổi trên X-quang.
• Hội chứng suy hô hấp cấp: phù phổi trên X-quang, không suy tim.

4.1 Triệu chứng lâm sàng

4.1.1 Thể điển hình

Thể điển hình là thể thường gặp trong bệnh lý tim mạch, về cơ bản là tình trạng thiếu oxy hơn là tăng cacbonic với biểu hiện tái nhợt hơn là tím, có kèm theo vã mồ hôi, thở nhanh 50-60 lần/phút, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở. Ban đầu, bệnh nhân có biểu hiện ho nhiều, ho khan, sau đó khạc ra nhiều bọt hồng. Khi bác sĩ nghe phổi có thấy tiếng ran ẩm nhỏ hạt ở hai đáy phổi, về sau ran ẩm to hạt khắp cả hai trường phổi. Ngoài ra, có thể có triệu chứng của bệnh tim mạch như bệnh van tim, bệnh cơ tim, tăng huyết áp.

Tất cả diễn biến nhanh trong vòng 15 -30 phút, nếu không được xử trí kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong.

4.1.2 Thể kín đáo

Thể kín đáo xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh tim mạch với biểu hiện:

• Nhịp thở tăng dần, cánh mũi phập phồng, bệnh nhân vật vã, giãy dụa.
• Tĩnh mạch cổ nổi.
• Nghe phổi có thấy tiếng ran ẩm lan từ đáy phổi lên đỉnh, giống như nước triều dâng.
• Tình trạng ngạt thở dẫn đến hôn mê, trụy tim mạch và tử vong.

4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Hình ảnh X-quang phổi có thể có:

• Các đám mờ ở 2 phổi, tập trung ở rốn phổi và đáy phổi.
• Phổi mờ hình cánh bướm hay phổi trắng trong OAP tổn thương.
• Điện tim giúp chẩn đoán nguyên nhân như nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim.
• Xét nghiệm khí máu động mạch: pH máu giảm, SaO2 và PaO2 giảm nặng.

Nguyên tắc điều trị phù phổi cấp:

• Giảm lượng máu về tim
• Hỗ trợ hô hấp
• Thuốc tăng sức co bóp cơ tim
• Tìm và điều trị nguyên nhân: suy tim do tim bẩm sinh, thấp tim, viêm cầu thận

5.1 Phù phổi cấp huyết động

• Chống ngạt thở: Nếu chẩn đoán sớm ở thể nhẹ, cần chống ngạt cho bệnh nhân bằng cách cho bệnh nhân ngồi, hai chân buông thõng xuống giường. Bệnh nhân thở oxy bằng ống thông mũi 6-10 lít/phút. Còn ở thể nặng có ngạt thở, bọt hồng nhiều, tím nhiều cần đặt nội khí quản qua đường mũi để hút bọt, đờm dãi, bóp bóng hay thở máy với áp lực dương ngắt quãng.
• Giảm thể tích máu lưu thông bằng ga rô gốc chi, buộc vừa phải để vẫn bắt được mạch.
• Cho thuốc trợ tim Digoxin, lợi tiểu Trofurit, thuốc hạ huyết áp nếu có tăng huyết áp.
• An thần có thể cần tùy theo trường hợp.
• Trích máu ngay nếu bệnh vẫn khó thở nhiều, trích nhanh, nhiều > 300 ml.

5.2 Phù phổi cấp tổn thương

Phù phổi cấp tổn thương có tiên lượng rất nặng và điều trị lâu dài hơn.

• Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, thở máy với áp lực dương liên tục.
• Truyền dịch: albumin, plasma nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, huyết áp hạ.
• Lợi tiểu: trofurit 40-80 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6 giờ.
• Corticoid: methyl prednisolon 40-80 mg mỗi 4-6 giờ, hoặc dexamethason 4mg, hoặc hydrocortison 200 mg. tiêm tĩnh mạch.
• Duy trì huyết áp bình thường.
• Kháng sinh.

Bệnh nhân phải được theo dõi sát trong vòng 24 giờ đầu để phòng ngừa phù phổi cấp tái phát. Những vấn đề cần được theo dõi bao gồm:

• Mạch, nhịp thở, huyết áp, ran phổi, nhịp tim, SaO2, tĩnh mạch cổ mỗi 5-15 phút trong giờ đầu
• Theo dõi garot ba chi nếu có
• Khí máu
• Khám chuyên khoa tim mạch để tìm và điều trị nguyên nhân

Phù phổi cấp là một cấp cứu nội khoa đe dọa đến tính mạng bệnh nhân nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Do đó, khi thấy dấu hiệu bất thường, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có bệnh lý về tim mạch, bệnh thận mạn tính,... cần cho bệnh nhân đến ngay cơ sở y tế để được thăm khám và có phương pháp điều trị kịp thời.

Vinmec có đội ngũ bác sĩ chuyên môn Nội hô hấp giàu chuyên môn và kinh nghiệm trong khám, chữa các bệnh lý liên quan đến hệ thống hô hấp, đặc biệt là phù phổi cấp. Được trang bị hệ thống trang thiết bị kỹ thuật hiện đại theo chuẩn quốc tế, Vinmec đã và đang triển khai đồng bộ và hiệu quả những phương pháp chẩn đoán, điều trị tiên tiến nhất, mang lại sự tin tưởng cho cả người bệnh và gia đình.

Bài viết tham khảo nguồn: Hội Tim mạch học Việt Nam