Tổng quan về tổn thương gan do thuốc

Tổn thương gan do thuốc là bệnh lý hiếm gặp nhưng có nguy cơ dẫn đến tử vong. Các nhóm thuốc gây tổn thương gan có thể là thuốc kê đơn hoặc không, chế phẩm bổ sung và sản phẩm có nguồn gốc thảo dược.

Tổn thương gan do thuốc (Drug-induced liver injury - viết tắt là DILI) mặc dù không phổ biến nhưng có nguy cơ gây tử vong. Dựa trên giá trị các xét nghiệm ALT và ALP, tình trạng này cũng có thể phân thành 3 loại khác nhau như sau:

• Loại 1: Tổn thương tế bào gan;
• Loại 2: Tổn thương mật;
• Loại 3: Tổn thương gan hỗn hợp.

Các nhóm thuốc gây ra DILI phổ biến là kháng sinh và thuốc chống động kinh (trên 60%), tuy nhiên số ca mắc bệnh do các chế phẩm bổ sung và sản phẩm có nguồn gốc thảo dược lại có xu hướng gia tăng.

Mặc dù có nhiều nghiên cứu về DILI nhưng cơ chế của hầu hết các loại thuốc vẫn chưa được nắm rõ, thậm chí một loại thuốc cũng có thể tạo ra nhiều cơ chế khác nhau làm tổn thương gan. Nhìn chung, tổn thương gan do thuốc được chia theo 2 cơ chế chính là:

• Nội tại: Độc tính trên gan do thuốc có thể dự đoán trước và liên quan đến liều dùng (ví dụ: quá liều paracetamol);
• Đặc ứng: Là phản ứng dị ứng đặc biệt ở từng bệnh nhân, hiếm xảy ra hơn, ít liên quan đến liều và có nhiều biểu hiện đa dạng hơn.

Kết quả điều trị tổn thương gan do thuốc phụ thuộc vào loại thuốc được chỉ định và dạng tổn thương của gan. Dược sĩ là người đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá và đề phòng tổn thương gan do thuốc, nhất là ở những đối tượng sử dụng nhiều thuốc và chế phẩm bổ sung.

Mặc dù hiếm gặp nhưng một số yếu tố có thể làm tăng nguy cơ tổn thương gan do thuốc.

2.1. Thuộc về bệnh nhân

• Di truyền;
• Tuổi: Cao tuổi (≥ 55 - 60) hoặc trẻ tuổi;
• Giới tính: Nữ;
• Chủng tộc;
• Mang thai;
• Dinh dưỡng kém hoặc béo phì;
• Hệ vi sinh vật đường ruột;
• Tình trạng hormon;
• Mắc các bệnh: Bệnh gan, đái tháo đường, cường giáp, hoặc HIV;
• Chỉ định điều trị: Ví dụ viêm gan virus C.

2.2. Thuộc về môi trường

• Hút thuốc;
• Đồ uống có cồn: Uống trên 2 - 3 ly rượu mỗi ngày;
• Có các đợt viêm hoặc nhiễm khuẩn.

2.3. Những yếu tố liên quan đến thuốc

• Liều dùng hàng ngày: Khoảng > 50 mg/ngày các thuốc có tính thân dầu cao;
• Đặc tính chuyển hóa thuốc: Thuốc chuyển hóa càng mạnh thì nguy cơ DILI càng cao;
• Tác dụng chung của nhóm thuốc;
• Tình trạng mẫn cảm chéo: Thuốc chống co giật;
• Tương tác thuốc;
• Sử dụng đồng thời nhiều thuốc.

Như đã đề cập, nguyên nhân gây tổn thương gan do thuốc có thể liên quan đến:

• Thuốc kê đơn;
• Thuốc không kê đơn (OTC);
• Chế phẩm bổ sung (ví dụ như trong tập luyện thể hình và giảm cân);
• Sản phẩm có nguồn gốc thảo dược;
• Chất ngoại lai khác (xenobiotic).

Cụ thể, các nhóm thuốc gây ra DILI phổ biến đã được xác định là:

• Kháng sinh: Amoxicillin / clavulanat, Isoniazid, Trimethoprim / sulfamethoxazol, Fluoroquinolon, Macrolid, Thuốc điều trị nhiễm trùng đường tiểu và Minocyclin;
• Thuốc chống động kinh: Phenytoin, Carbamazepin, Lamotrigin và Valproat;
• Thuốc giảm đau: NSAIDs;
• Thuốc điều biến miễn dịch: Interferon-β, Interferon-α, Thuốc kháng TNF và Azathioprin;
• Thuốc khác: Methotrexat (uống), Allopurinol, Amiodaron (uống), Androgen chứa khung steroid, Thuốc mê dạng hít, Sulfasalazin, Ức chế bơm proton;

Thảo dược: Chiết xuất trà xanh, glycosid từ phan tả diệp, rau má, cây Hoàng liên lớn, vỏ hạt mã đề...

4.1. Loại bỏ tác nhân gây bệnh

Bước đầu tiên trong kiểm soát và điều trị tổn thương gan do thuốc chính là loại bỏ tác nhân gây bệnh. Việc nhanh chóng dừng thuốc nghi ngờ được cho là có khả năng giảm thiểu DILI tiến triển thành suy gan cấp.

4.2. Sử dụng N-acetylcystein

N-acetylcystein (NAC) không chỉ được sử dụng trong điều trị độc tính do paracetamol, mà còn mở rộng cho cả trường hợp DILI do nguyên nhân khác. Nên sử dụng N-acetylcystein trong vòng 10 giờ đầu tiên sau khi dùng paracetamol để phát huy hiệu quả tốt nhất. Theo các bác sĩ, NAC có thể được cân nhắc trên người lớn có suy gan cấp giai đoạn sớm, nhưng không khuyến cáo cho trẻ em bị DILI nặng.

4.3. Liệu pháp corticosteroid

Mặc dù chưa được nghiên cứu đầy đủ đối với DILI, các thuốc corticosteroid vẫn có hiệu quả và được khuyến cáo trong xử trí trường hợp:

• Viêm gan do rượu;
• Viêm gan tự miễn;
• Viêm gan tương tự cơ chế tự miễn do thuốc;
• Các kết quả xét nghiệm bất thường không hồi phục sau 6 - 8 tuần;
• Thuốc nghi ngờ có liên quan đến cơ chế miễn dịch của DILI.

4.4. Các liệu pháp khác

• Acid ursodeoxycholic: Xử trí DILI có tắc mật song dữ liệu còn hạn chế;
• Carnitin: Tổn thương gan do valproat;
• Các sản phẩm có nguồn gốc tự nhiên (silymarin, resveratrol, curcumin và ginkgo): Đang được đánh giá về hiệu quả bảo vệ gan;
• Điều trị triệu chứng: Giảm ngứa trong ứ mật cấp tính và bổ sung những vitamin bị giảm hấp thu ở bệnh nhân ứ mật mạn tính;
• Liệu pháp thay thế huyết tương: Hiện được áp dụng trong điều trị suy gan cấp.

Đối với nhà sản xuất dược phẩm, có thể đề phòng tổn thương gan do thuốc bằng cách phát hiện và phân tích độc tính trên động vật, mô hình tế bào, hoặc người tình nguyện khỏe mạnh giai đoạn tiền lâm sàng và lâm sàng.

Hiện nay, các chuyên gia dự đoán số trường hợp DILI sẽ gia tăng do tính sẵn có của thuốc kê đơn và sự phát triển của thị trường các chế phẩm bổ sung cũng như sản phẩm có nguồn gốc thảo dược. Trong bối cảnh này, người thầy thuốc đóng vai trò quan trọng giúp đề phòng tổn thương gan do thuốc, hỗ trợ xác định nguyên nhân thuốc nghi ngờ để kịp thời ngừng sử dụng sớm nhất có thể. Nhằm bảo vệ bệnh nhân tốt nhất, dược sĩ cần có kiến thức về:

• Các nhóm thuốc gây ra DILI;
• Đặc điểm lâm sàng tổn thương gan do thuốc;
• Diễn biến bệnh.

Bên cạnh đó, để phát hiện tổn thương gan sớm và có biện pháp xử lý kịp thời, các bác sĩ cần:

• Khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc ở bệnh nhân nghi ngờ mắc DILI;
• Khi đã chẩn đoán xác định phải theo dõi người bệnh ít nhất 6 tháng qua xét nghiệm ALT, AST để đánh giá mức độ tiến triển tổn thương mạn tính;
• Không tái sử dụng thuốc nghi ngờ hoặc dùng đồng thời nhiều loại thuốc;
• Giám sát kê đơn để xác định những bệnh nhân mắc hoặc có nguy cơ mắc DILI, đặc biệt chú ý đến người cao tuổi và thận trọng khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân HIV có hệ miễn dịch suy giảm.

Ngoài ra, người bệnh cần thường xuyên làm các xét nghiệm theo dõi chức năng gan toàn diện để có thể phát hiện sớm và can thiệp kịp thời đối với những tổn thương gan do thuốc gây ra. Ngành y tế cũng nên lồng ghép tầm soát các nhóm thuốc gây ra DILI thông qua xét nghiệm vào hoạt động của dược sĩ để góp phần sử dụng thuốc hợp lý, an toàn trong bệnh viện.